Wie man im letzten Beitrag dieser Reihe sehen konnte (Interpretation 3a), profitiert etwa ein Drittel der Teilnehmer von einer Psychotherapie. Zwei Drittel erholen sich ohne eine derartige Maßnahme genau so gut. Sie profitieren hierbei von der Unterstützung, die sie aus ihren sozialen Netzwerken sowie von sonstigen mutmaßlich kompetenten Helfern und Heilern erfahren, wie in einem weiteren Beitrag ausgeführt werden wird.

Da MCS-Kranke durch ihre Erkrankung oft in besonderem Maße ihres angestammten sozialen Netzwerks beraubt werden, sollte eine Psychotherapie hier theoretisch überdurchschnittlich häufig nützlich sein, wenn man in eine psychische Krise gerät, ob nun krankheitsbedingt oder nicht. Das setzt allerdings die Verfügbarkeit eines mit MCS vertrauten Psychotherapeuten und verträgliche Räumlichkeiten voraus. Pamela Reed Gibson gibt in ihrem Buch [1] einige Ratschläge dazu, wovon ebenfalls später noch berichtet werden soll.

Zunächst soll jedoch versucht werden, vorhandene Daten über Behandlungserfolge bei MCS zu den geschilderten Ergebnissen für Psychotherapie in Relation zu setzen.

Expositionsvermeidung

Wir erinnern uns noch einmal an die Ergebnisse von Pamela Reed Gibson für die Expositionsvermeidung sowie für Psychotherapie.

Sie fand [2], dass 94,5% der Befragten die Vermeidung von Auslösern ihrer Symptome sehr oder etwas hilfreich fanden. Psychotherapie als Mittel, um MCS zu „heilen“, fanden dagegen nur 20,2% sehr oder etwas hilfreich. Psychotherapie als Hilfe, um mit der Erkrankung besser zurecht zu kommen, fanden 65% sehr oder etwas hilfreich.

Es soll nun versucht werden, hieraus Effektstärken abzuschätzen.

Es gibt hier jedoch ein prinzipielles Problem bei der Abschätzung von Korrelation und Effektstärke anhand einer Kontingenztabelle, und zwar das Fehlen einer „unbehandelten“ Kontrollgruppe in der Studie von Pamela Reed-Gibson. Es wird sich jedoch zeigen, dass eine plausible Abschätzung auch so möglich ist.

Expositionsvermeidung

Für den Fall der Expositionsvermeidung fehlt wie gesagt eine Vergleichsgruppe. Geht man versuchsweise auf das BESD-Schema (vgl. Teil 7 der Reihe) zurück, so müsste die Kontingenztabelle lauten:

Die eingetragenen Werte für die Kontrollgruppe ergeben sich aus den Festlegungen für das Schema.

Es ist jedoch bekannt, dass es bei MCS praktisch keine Spontanremission gibt. Die sich aus dem Schema ergebenden Werte für die Vergleichsgruppe von 5,5% Erfolg und 94,5% Misserfolg sind also durchaus plausibel.

Man erhält so einen Behandlungseffekt von 89% und eine (korrekte) Effektstärke von 3,2. (mit den gängigen tabellierten Werten erhält man 3,9 (vgl. Teil 7)). Die nächste Graphik zeigt die Verhältnisse. Die gelbe Fläche repräsentiert jeweils erfolgreiche, die blaue nicht erfolgreiche Populationsanteile.

Wegen der besseren Anschaulichkeit wurde wieder auf die Verhältnisse bei der NIMH-Studie [5] als Analogon zurückgegriffen. In einem absoluten Sinne haben die angegebenen Werte keine Bedeutung, vermitteln aber vielleicht näherungsweise ein Gefühl für die Bedeutung der Ergebnisse für die Betroffenen.

Für die Kurve zur Expositionsvermeidung (in der Graphik violett) diente wegen der fehlenden Spontanremission der Ausgangszustand vor jeglicher Behandlung als Bezugspunkt (hier schwarz, m=18,9). Durch die fiktive Behandlung mit Expositionsvermeidung verschiebt sich das Zentrum der Kurve nach links zu m= -0,7.

Psychotherapie

Um eine Effektstärke für den Vergleich zwischen

Psychotherapie als Hilfe um mit der Erkrankung besser zurecht zu kommen

und

Psychotherapie als Mittel um MCS zu „heilen“

abzuschätzen, ist es erforderlich, zusätzliche Annahmen über das jeweils angelegte Erfolgskriterium und über ein statistisches Modell zu machen.

Es wird angenommen, dass das Kriterium für beide Gruppen das Gleiche ist und auf einem Messinstrument beruht, dass normalverteilte Ergebnisse mit gleicher Standardabweichung liefert.

Dann erhält man, z.B. aus den einschlägigen Tabellen für „z“ , bezogen auf die Lage des Kriteriums für

Psychotherapie als Hilfe um mit der Erkrankung besser zurecht zu kommen einen z-Wert (entspricht hier praktisch „d“ relativ zum Kriterium) von z1 = 0,385

und für

Psychotherapie als Mittel um MCS zu „heilen“ ist z2 = -0,835.

Daraus folgt dann eine Effektstärke „d“ von d = z1 – z2 = 1,22.

In der NIMH-Studienanalogie ergibt das bei Heranziehung der synthetischen unbehandelten Gruppe als Vergleichsgruppe für Psychotherapie als Hilfe, um mit der Erkrankung besser zurecht zu kommen einen Punktewert von 9,4 und für Psychotherapie als Mittel, um MCS zu „heilen“ einen Punktewert von 16,4. Das Erfolgskriterium stimmt dabei mit dem Mittelwert für die unbehandelte Gruppe von 11,6 Punkten überein. Die nachfolgenden Graphiken zeigen die Verhältnisse. Die gelben Flächen repräsentieren jeweils den Anteil der nach dem Kriterium als „erfolgreich“ klassifizierten Populationsanteile. Die blauen Flächen die „nicht erfolgreichen“.

Psychotherapie zwecks Hilfe zur Krankheitsbewältigung (orange) verschiebt die „unbehandelt“-Kurve (oben grün) zu einem Mittelwert von m=9,4. Das ist etwa so gut wie die Placebogruppe der NIMH-Studie (m=8,8). Die Interpersonale Therapie erreichte nach der Behandlung einen HRSD-Punktewert von 6,9.

Dass hier nicht die Bestwerte von etwa 7 Punkten erreicht werden (soweit man die Analogie ernst nehmen möchte) ist leicht verständlich, wenn die MCS als Grunderkrankung und Ursache eines Teils des seelischen Leids bestehen bleibt, während die Psychotherapie nur auf hierzu sekundäre und sonstige Komponenten des seelischen Leids Auswirkungen hat.

In der BESD-Interpretation

Die (korrekte) BESD-Interpretation ([3], vgl. Teile 6 u. 7) führt zu folgender Kontingenztabelle:

Die graphische Darstellung dieser Interpretation sieht folgendermaßen aus:

Der (korrekte) relative Behandlungseffekt für

Psychotherapie als Hilfe um mit der Erkrankung besser zurecht zu kommen

im Vergleich zu

Psychotherapie als Mittel um MCS zu „heilen“

liegt bei dieser Interpretation damit bei 72,9%-27,1%= 45,8%. Nach den üblichen Tabellen (vgl. Teil 7) erhält man einen Behandlungseffekt von 52%.

Zum Vergleich: die Werte für Psychotherapie gegenüber unbehandelt waren 31,8% bzw. 38% (s. Teil 7).

Fazit

Um via Quantifizierung zu einer Vergleichbarkeit zu kommen, bedient sich die psychologische Forschung zahlreicher „Messinstrumente“ wie z.B. Intelligenz- oder Persönlichkeitstests. Jede quantitativ arbeitende Studie greift auf derartige Instrumente oder ad hoc formulierter Kriterien, die sich statistisch quantitativ auswerten lassen, zurück, um die Haltbarkeit der jeweils untersuchten Hypothesen zu beurteilen.

In den Verhaltenswissenschaften bleibt die Validität derartiger Ergebnisse in Abhängigkeit von der Validität der Messinstrumente immer mehr oder weniger in der Schwebe. Denn die numerischen Werte korrespondieren zu keinerlei bekannten fundamentalen* oder abgeleiteten numerischen Zuordnungen ([4], S. 21). Man kann daher fragen „was wird durch die Verwendung solch eines Instruments erreicht? Allgemein gesprochen scheint die Antwort zu sein, dass das Instrument in der Lage sein könnte, zukünftige Ereignisse von praktischer Bedeutung vorherzusagen. „Die Rechtfertigung der Verwendung solcher Instrumente würde dann einzig in dem Ausmaß liegen, in dem sie in der Lage sind, bedeutsame Ereignisse vorherzusagen…“ ([4], S.21).

Wie in den zurückliegenden Beiträgen gezeigt wurde, führten die konsistenten Ergebnisse von 50 Jahren Psychotherapieforschung nach diesem Maßstab bislang zu keinem Rest an Effekten, der sich auf Bestandteile der den Therapien zugrunde liegenden Theorien zurückführen ließe. Mithin gibt es keinen wirklichen Hinweis auf den wissenschaftlichen Nutzen dieser Theorien. Abgesehen vielleicht vom subjektiven Gefühl der Befriedigung angesichts einer mit der sonstigen eigenen Weltanschauung einigermaßen verträglichen Analyse. Doch dieser Nutzen bleibt rein subjektiv und ganz beim Analysierenden und erreicht nicht den Analysierten. Vom Realitätscharakter der Konstrukte ganz zu schweigen, denn der hätte ja meßbare Unterschiede zumindest zur Voraussetzung. (Alternativ könnte man die Validität der verwandten Messinstrumente verneinen, was jedoch wissenschaftlich zu keiner erstrebenswerteren Situation führt. Denn beide sind meist nicht voneinander zu trennen, da die theoretischen Konstrukte nur durch reproduzierbar objektiv identifizierbare Muster in den Phänomenen begründet werden können. Und gerade dazu sollen eben die in Frage stehenden Messinstrumente dienen. Es bliebe nur, der Psychologie als Wissenschaft einen Platz in der Metaphysik zuzuweisen.)

Etwas strikt anderes ist der praktische Nutzen in Form eines Mythos, auf den im Lauf der Therapie zurückgegriffen werden und aus dem das Ritual der Psychotherapie Kraft und Glaubwürdigkeit schöpfen kann (vgl. auch den nächsten Beitrag). Derartige Mythen als zu rechtfertigende Mittel wissenschaftlicher Analyse anzusehen wäre aber ein krasses Missverständnis.

Die oben beschriebenen Ergebnisse für Psychotherapie bei MCS geben keinen Hinweis auf eine Relevanz von Theorien, die psychische Ursachen unterstellen, was immer darunter zu verstehen sein mag (abgesehen davon, dass sie auf Theorien Bezug nehmen, die sich empirisch nicht validieren lassen). Ganz im Gegenteil. Derartige Grundannahmen führen zu drastisch schlechteren Ergebnissen in der Psychotherapie.

Mit diesen Verhältnissen sind die ungleich größeren positiven Effekte für Expositionsvermeidung zu vergleichen. Dies deutet im Verhältnis zu den verschiedenen psychologischen Theorien auf einen deutlich höheren Nutzen und Realitätswert für Theorien über MCS hin, die von der Annahme ursächlicher Umweltnoxen ausgehen.

Deren Probleme liegen gegenwärtig in der Vereinbarkeit mit anderen verbreitet als wahr geglaubten Lehrmeinungen über die Menschliche Physiologie. Und wie immer, wenn die Phänomene nicht weichen wollen, werden schließlich Teile unseres mutmaßlichen Wissens einer Revision unterzogen werden müssen.

* Ein fundamentale Messung kann informell etwa als Abbildung eines empirischen relationalen Systems auf ein numerisches relationales System definiert werden ([4], S. 16). In der Psychologie fehlen jedoch die empirischen relationalen Systeme. Sie werden umgekehrt gerade mit Hilfe von letztlich auf Abzählen basierenden statistischen Messinstrumenten zu konstruieren versucht. Die damit beschäftigten Theoretiker weisen auch regelmäßig darauf hin, dass den zahlreichen verwendeten Konstrukten (z.B. die Big Five) kein eigener Realitätscharakter zuzusprechen ist (d.h. abgesehen von der Realitätshaftigkeit, die man Abstrakta generell ggf. zuzubilligen bereit ist). In der Praxis wird dies jedoch zumindest in der Sprechweise nicht beachtet und auch von den Fachleuten häufig nicht verstanden und damit bei Laien und wissenschaftstheoretisch unbeschlageneren Fachleuten gegenteiliges suggeriert. In den nicht quantitativ begründeten psychologischen Theorien (z.B. psychodynamische) ist leider nicht einmal dieses rudimentäre Bewusstsein hinsichtlich dessen, was man da tut, vorhanden. So werden neue Mythen geboren.

Autor: Karlheinz, CSN – Chemical Sensitivity Network, 24. August 2009

Tabellen: Karlheinz

Teil I – VII

• Teil I: Psychische Beeinträchtigung als Folge von Chemikalien-Sensitivität
• Teil II: Die „Lösungen“ der Mainstream Medizin, auch bei MCS Psychotherapie und Psychopharmaka
• Teil III: Psychopharmaka: Wirksam? Unwirksam? Schädlich? Placebo?
• Teil IV: Psychotherapie – Das größte Placebo des 20. Jahrhunderts?
• Teil: V: Psychotherapie – Die Rolle von Erwartungen
• Teil: VI: Psychostudien unter der Lupe
• Teil VII: Effektstärken in der Psychotherapie

Literatur

[1] Pamela Reed Gibson (2006), Multiple Chemical Sensitivity: A Survival Guide, Earthrive Books.

[2] Gibson, P. R., Elms, A. N. M., & Ruding, L. A. (2003). Perceived treatment efficacy for conventional and alternative therapies reported by persons with multiple chemical sensitivity. Environmental Health Perspectives, 111, 1498-1504.

[3] Randolph & Edmondson (2005). Using the Binomial Effect Size Display (BESD) to Present the Magnitude of Effect Sizes to the Evaluation Audience. Practical Assessment Research & Evaluation, Vol 10, No 14.

[4] Patrick Suppes, Joseph L. Zinnes (1963). Basic Measurement Theory in: Luce, Bush, Galanter, Handbook of Mathematical Psychology, Volume I, John Wiley & Sons.

[5] Elkin et. al. (1989). NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program: General Effectiveness of Treatment, Archives of General Psychiatry 46:971-82.

Sozial- und Verhaltenswissenschaftler stehen bei dem Versuch, ihre Forschungsergebnisse einem breiteren Publikum zu vermitteln und insbesondere Entscheidungsträgern, die darüber zu urteilen haben, ob bestimmte Maßnahmen ausreichend erfolgversprechend sind, um umgesetzt zu werden, vor einem Problem:

Effektstärken sind für Laien unanschaulich

Üblicherweise verwendet man in den Wissenschaften als Maßstab zur Beschreibung der in Frage stehenden Effekte Korrelationen, bzw. deren Quadrate (die Varianz, s.u.), um zu beschreiben, wie viel der parallel zur Durchführung einer Maßnahme beobachteten Veränderungen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe retrospektiv durch eben dieselbe Maßnahme hätten prognostiziert werden können. Und die entsprechenden Werte, die man in den Sozial- und Verhaltenswissenschaften typischerweise erreicht, sind im Vergleich zu denen, die man in den „harten“ Naturwissenschaften erzielt, oft recht klein.

Auch kleine Effekte können bedeutsam sein

Wenn viel auf dem Spiel steht, Leben und Tod etwa, können aber auch kleine Effekte praktisch bedeutsam sein.

Von Jacob Cohen stammt eine Empfehlung, in den Verhaltenswissenschaften Effektstärken von ca. 0,2 oder 0,3 als klein, von 0,5 als mittelgroß und 0,8 als groß zu betrachten ([10], S.24 ff.). Dies ist nicht absolut, sondern immer in Relation zu dem, was in den Verhaltenswissenschaften typischerweise an Effekten erreicht bzw. beobachtet wird, zu verstehen. Die „Bedeutung“ ist darüber hinaus immer vom Kontext abhängig, z.B. ob man etwa über Leben und Tod spricht oder über relative Befindlichkeiten.

Die korrespondierenden Korrelationen und ihre Quadrate, die „erklärte“Varianz sind etwa:

([10], S. 22-26, bei Punkt-biserieller Verteilung) (Varianz=Quadrat der Standardabweichung)

D.h. selbst ein recht „hoher“ Wert von d=0,8 erklärt nur ca. 13,8% der Variabilität der Ergebnisse (r²x100), die anderen 86,2% haben andere Ursachen. Es erwies sich als nicht immer ganz leicht, relativen Laien verständlich zu machen, dass auch solch ein Effekt mit d=0,8 (oder gar d=0,2 mit r²=0,01) praktisch bedeutungsvoll sein kann.

Versuche der Veranschaulichung

Daher werden zur besseren Veranschaulichung der Bedeutung der abstrakten Effektstärken oft verschiedene hypothetische Vergleichssituationen herangezogen und interpretiert. Alle diese Interpretationen haben ihre Vor- und Nachteile, weswegen im Folgenden einige gebräuchliche diskutiert werden sollen.

Man geht von zwei Gruppen bzw. Populationen aus. In einer wird die untersuchte Maßnahme durchgeführt (experimentelle Gruppe), in der anderen nicht (Kontrollgruppe). Die Veränderungen bei den Gruppenmitgliedern werden vor und nach der Maßnahme anhand kontinuierlich oder zumindest ordinal (der Größe nach sortierbarer) skalierter Messinstrumente, z.B. Persönlichkeitstests, beurteilt. Dabei wird von einer Normalverteilung der Ergebnisse ausgegangen.

Zur Erläuterung der Verhältnisse werden wieder die Ergebnisse der NIMH-Studie zur Depressionsbehandlung herangezogen (vgl. Teil 5 und 6).

Interpretation Nr.1

Häufig gibt man den Anteil der Patienten an, die besser als das typische Mitglied der Vergleichsgruppe abschneiden (dieses typische Mitglied wird durch den statistischen Mittelwert der Ergebnisse für die Vergleichsgruppe repräsentiert. Im unserem Beispiel ist die „keine Behandlung“-Gruppe die Vergleichsgruppe) (Cohen’s U3, [10] S.21; [4], S.45)

In der folgenden Graphik sieht man zunächst die Verteilungsdichten (je höher die Kurve, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass jemand in der Gruppe den zugehörigen HRSD-Punktewert hat) für die beste Therapie der NIMH-Studie (Interpersonale Therapie) im Vergleich mit der zugehörigen synthetischen „unbehandelten“ Gruppe (vgl. vorigen Beitrag). Der Mittelwert des Ergebnisses für die unbehandelte Gruppe (grün) wurde eingezeichnet (m=11,6), der für die Interpersonale Therapie (rot) war m=6,9 (s.Tabelle im vorigen Beitrag).

Durch die Behandlung verschiebt sich in unserem Beispiel die Kurve um die Effektstärke nach links (aus der grünen Kurve wird die rote Kurve).

Bei einer Effektstärke von 0,82 sind ungefähr 79 von 100 Personen besser als der typische „keine Behandlung“-Fall. Das ist die Fläche unter der roten Kurve links vom eingezeichneten Mittelwert für die unbehandelte Gruppe im nächsten Bild (die gesamte Fläche unter jeder der Kurven ist immer gleich eins, was 100% entspricht).

Doch selbst in der „keine Behandlung“-Gruppe schneiden im statistischen Mittel stets 50 von 100 Personen besser ab als der Durchschnittsfall in dieser Gruppe, das entspricht der grünen Fläche in der nächsten Graphik:

Eine Quote von 50 von 100 bedeutet soviel wie „kein Effekt“ bzw. „kein Unterschied“ zwischen den zu vergleichenden Gruppen. D.h. bei einer Quote der Verbesserung der Therapiegruppe von 50% gegenüber dem typischen „keine Behandlung“-Fall wäre kein Unterschied zwischen der Therapiegruppe und der „keine Behandlung“-Gruppe feststellbar.

Der Behandlungseffekt sieht anders aus

Aus diesem Grund ist die Interpretation Nr.1 von oben etwas irreführend. Sie erfordert für ein richtiges Verständnis die Kenntnis des zugrunde liegenden statistischen Modells, was bei Laien nicht immer vorausgesetzt werden kann.

Um den Effekt einer Behandlung zu ermitteln, muss man den Unterschied in den Erfolgsquoten der Populationen der behandelten und der unbehandelten Gruppe vergleichen. „Die Differenz zwischen den Erfolgen von EG [experimentelle Gruppe, hier die behandelte Gruppe] und KG [Kontrollgruppe, hier die unbehandelte Gruppe] beschreibt den Treatmenteffekt [Effekt der Behandlung] in Prozent.“[9].

Im vorliegenden Vergleich wird jedoch eine Population (die behandelte Gruppe) hinsichtlich der relativen Lage der Mitglieder derselben in Bezug auf den Mittelwert einer anderen Population (den von der unbehandelten Gruppe) mit sich selbst verglichen. Man vergleicht also gewissermaßen Äpfel mit Birnen.

Wie sieht das Bild nun aus, wenn man die beteiligten Populationen nach dem gleichen Kriterium, besser abzuschneiden als der Durchschnitt der unbehandelten Gruppe, miteinander vergleicht?

Das wäre dann auch tatsächlich ein direktes Korrelat der Effektstärke „d“, hier gemessen als Differenz zu den hypothetischen 50% nach dem Kriterium Erfolgreichen für die Kontrollgruppe (s.a. Cohen [10], S.10).

Ohne Behandlung schneiden 50% der Population der unbehandelten Gruppe besser ab als der Durchschnitt der unbehandelten Gruppe. Und mit Behandlung schneiden 79% der Population der behandelten Gruppe besser ab als der Durchschnitt der unbehandelten Gruppe.

Es haben also in der behandelten Gruppe 29% mehr den Durchschnitt der unbehandelten Gruppe übertroffen, als in der unbehandelten Gruppe. Das ist der der Effektstärke tatsächlich entsprechende Behandlungseffekt für das Vergleichskriterium, das Interpretation 1 zugrunde gelegt wurde.

Der Anteil der bei gleichem Kriterium dabei die Schwelle zur klinischen Relevanz (hier mit dem Kriterium d=0,5 angenommen, ergibt einen HRSD-Wert von 8,7) überscheitet (bzw. unterschreitet, niedrigere Werte sind hier ja besser), liegt bei ca. 63 von 100. Dieser Fall entspricht der roten Fläche in der nächsten Graphik.

Vergleicht man dies mit den 50 über dem Durchschnitt liegenden Personen aus der unbehandelten Gruppe (die grüne Fläche oben), so erhält man den Teil der 29 Personen der behandelten Gruppe, die besser als der Mittelwert der unbehandelten Gruppe sind und die außerdem in klinisch relevantem Maße besser als der Mittelwert der unbehandelten Gruppe sind. Das sind dann 13 Personen oder 13% der Population.

Zieht man dagegen zum Vergleich die geringere Anzahl der Personen heran, die sich auch ohne Behandlung in klinisch relevantem Maße gegenüber dem Kriterium verbessert haben, so findet man: 31 von 100 Personen aus der unbehandelten Gruppe sind in klinisch relevantem Ausmaß besser als der Mittelwert dieser Gruppe von 11,6 HRSD-Punkten (der Teil der roten Fläche in der nächsten Graphik, der unter der grünen Kurve liegt). In diesem Fall beträgt die Differenz also 63-31=32 Personen bzw. 32% der Gruppe.

Dies zeigt die Bedeutung der Bezugsgrößen bei der Entwicklung derartiger hypothetischer Vergleiche und macht vielleicht auch deutlich, warum es lohnend sein kann, sich etwas detaillierter damit zu beschäftigen.

Im Prinzip müsste man derartige Vergleiche individuell je nach den bevorzugten Vergleichskriterien entwickeln. Das setzt aber eine genaue Kenntnis der statistischen Modelle sowie jeweils die Verfügbarkeit ausreichend detaillierter Daten voraus.

Ohne Handicap (vgl. Teil 6)

Die Berücksichtigung des Überzeugungseffektes (hier mit d = 0.47 angenommen, s. Teil 6) reduziert die Erfolgsquote für die „echte“ Therapie ungefähr von 29% auf 14% bzw. erhöht (alternativ) die für Placebogruppen (d=0,42 aus Lamberts Studie) von 16% auf ca. 31%. D.h. „echte“ Therapie und die „unbehandelte“ Gruppe schneiden ohne ein derartiges Handicap für die „unbehandelte“ Gruppe gleich gut ab.

Interpretation Nr.2

Eine andere Methode die Verhältnisse zu veranschaulichen, besteht darin, die Wahrscheinlichkeit zu vergleichen, dass ein zufällig aus der Psychotherapiegruppe ausgewählter Patient besser abschneidet, als ein zufällig ausgewähltes Mitglied einer unbehandelten Gruppe (CLES: Common Language Effect Size, [7]).

Bei einer Effektstärke von 0,82 bedeutet das: wählt man nacheinander nach dem Zufallsprinzip 100 Paare bestehend aus je einer Person aus der Therapie- und einer aus der unbehandelten Gruppe aus, so hat im Mittel in 72 Fällen die Person aus der Therapiegruppe einen besseren HRSD-Punktewert als die Person aus der unbehandelten Gruppe.

Wieder vergleicht man eine Population, die der zufällig gepaarten Personen aus unterschiedlichen Gruppen, mit sich selbst hinsichtlich des Mittelwerts des Ergebnisses für eine der beiden Gruppen.

Bei einer Effektstärke von 0 schneiden die Teilnehmer der Therapiegruppe immer noch in 50% der Fälle besser ab. Dasselbe Ergebnis bekommt man, wenn man die unbehandelte Gruppe mit sich selbst vergleicht.

Die Personen aus der Therapiegruppe liefern also nach dem Kriterium nur in 22 von 100 derartigen zufälligen Vergleichen zusätzlich ein besseres Ergebnis als die aus der unbehandelten Gruppe, als wenn auch die Therapiegruppe nicht behandelt worden wäre.

D.h. die Wahrscheinlichkeit bei diesem Vergleich besser als die unbehandelte Gruppe abzuschneiden hat sich durch die Therapie um 22% erhöht. Das ist der korrekte Behandlungseffekt.

Interpretation Nr.3a

Man kann auch die Überlappung der Gruppen mit und ohne Behandlung vergleichen.

Das nächste Bild zeigt den Anteil der Populationen der behandelten und der unbehandelten Leute, in dem sie sich HRSD-Punkte-mäßig überschneiden (die blaue Fläche in der nächsten Graphik). Für d=0,82 ergibt sich eine Überlappung von 68%.

Die Differenz zu 100 ist der Anteil aus der behandelten Gruppe, denen es wegen der Behandlung besser geht als Leuten, die es HRSD-punktwertemäßig auch schon in der Population der unbehandelten Gruppe gab. Das sind offensichtlich 32 von 100 oder 32%. Das entspricht der roten Fläche in der nächsten Graphik.

Berücksichtigt man auch den Anteil der unbehandelten Gruppe, denen es schlechter geht, als Vergleichspersonen aus der Therapiegruppe, so ändert sich am Ergebnis nichts:

Aus der behandelten Gruppe befinden sich nach den obigen Ergebnissen 32 von 100 Personen im nichtüberlappenden Bereich (das war der rote Bereich im letzten Bild). 68 Personen befinden sich im überlappenden (der blaue Bereich im vorhergehenden Bild).

Für die unbehandelte Gruppe befinden sich ebenfalls 32 von 100 Personen aus dieser Gruppe im nichtüberlappenden Bereich (das ist der grüne Bereich im letzten Bild). Im Überlappenden Bereich befinden sich wieder 68 Personen (blau im vorletzten Bild).

Insgesamt befinden sich also 64 Personen im nichtüberlappenden Bereich und 136 im überlappenden. Prozentual entspricht das wieder 32% und 68%, da es insgesamt 200 Personen waren.

Man beachte, dass die blaue Fläche von oben je 68 Personen aus beiden Gruppen entspricht und so bei der Veranschaulichung anhand der Flächen doppelt gezählt wurde.

Interpretation Nr.3b

In der Literatur findet man jedoch eine Methode, die den nicht überlappenden Bereich der beiden Gruppen zur Veranschaulichung heranzieht, aber nur den überlappenden Bereich von einer Gruppe.

Cohen (U1, [10] S.21) hat diese Veranschaulichungsmethode etabliert, der nicht die Zahlen aus den Populationen sondern einfach die Fläche unter den Kurven zugrunde gelegt wurde. Die Bezugsfläche ist dabei nicht die Summe der Flächen unter den beiden Glockenkurven (rot + grün + zweimal blau), sondern lediglich die sichtbare Fläche unter den beiden sich schneidenden Kurven (rot + grün + einmal blau). Dabei wird dann die blaue Fläche nur einmal gezählt.

Die „Erfolgsquote“ wird dadurch insbesondere im unteren Bereich höher berechnet. In unserem Fall wären das 64/(64+68)=0,48 statt 64/(64+2×68)=0,32 bzw. 48% statt 32%.

Bei d=0,2 zum Beispiel wären es 14,74% statt 7,96%. Fast das Doppelte.

Interpretation Nr.4

Eine weitere gebräuchliche Methode zur Veranschaulichung ist das Binomial Effect Size Display (BESD) [11].

Wieder nehmen unsere 200 Probanden an der Untersuchung teil und werden zu gleichen Teilen auf die behandelte und die unbehandelte Gruppe verteilt.

Nach Durchführung der Maßnahmen müssen 100 Probanden ein positives Ergebnis und 100 Probanden ein negatives Ergebnis erzielen. D.h. als mögliche Ergebnisse haben wir hier nur die beiden möglichen Werte positiv (erfolgreich) und negativ (kein Behandlungserfolg).

Damit diese relativen Verhältnisse beim Vergleich von Gruppen mit Individuen, die nach einem kontinuierlichen Punkteschema bewertet werden, erreicht werden, muß die Grenze zwischen Erfolg und Misserfolg genau in der Mitte zwischen den Mittelwerten für die beiden Gruppen liegen (das entspricht Cohen’s U2, [10] S. 21). Man beachte, dass dann das Kriterium für Erfolg bzw. Misserfolg von der relativen Lage der Gruppen zueinander (bzw. der Effektstärke) abhängt. Für unterschiedliche Effektstärken gelten i.a. unterschiedliche Maßstäbe für „Erfolg“ bzw. „Misserfolg“. Vergleicht man auf diese Weise die Auswirkungen verschiedener Effektstärken, so vergleicht man (mehr oder weniger) Äpfel mit (meist einigermaßen apfelförmigen) Birnen.

In unserem Fall läge dieses Kriterium bei der Hälfte von d=0,82, d.h. 0,41 bzw. 0,41×5,7=2,3 HRSD-Punkte vom Durchschnittswert der Therapiegruppe entfernt. Also bei 6,9+2,3=9,2 HRSD-Punkten. Das nächste Bild zeigt diese Verhältnisse: Rot entspricht „erfolgreich“ und blau „nicht erfolgreich“.

Dann wird gezählt, wie sich die erfolgreichen und erfolglosen Fälle auf die behandelte und die unbehandelte Gruppe verteilen. Die Differenz ist dann gleich dem Behandlungserfolg.

Das ganze kann man sich auch tabellarisch verdeutlichen:

Bei der Effektstärke von 0,82 kommt man so zu einem Behandlungseffekt von ca. 31,8%.

Der Zusammenhang wird in der Literatur oft in tabellarischer Form angegeben. Dabei wird jedoch anscheinend immer der Korrelationskoeffizient für normal verteilte Gruppen (Punkt-biserielle Verteilung) mit dem für Kontingenztabellen der obigen Form mit dichotomen (zweiwertigen) abhängigen Variablen („Erfolg“ und kein „Erfolg“) gleichgesetzt. Das ist jedoch nicht ganz korrekt. Rosenthal und Rubin weisen in ihrer Originalarbeit [11], in der sie die BESD-Methode vorstellen, auf den Unterschied und entsprechende Umrechnungsfaktoren hin. Das führt dazu, dass in den gängigen Tabellen (z.B. [7], [12], aber auch das Beispiel bei Cohen [10] S. 533) offenbar generell zu hohe Werte angegeben werden. Im vorliegenden Fall findet man dort einen Behandlungseffekt von 38% statt der korrekten 31,8%.

Eine Tendenz?

Die Tendenz von Verzerrungen bei der Konstruktion von Vergleichswerten zur Veranschaulichung des Behandlungseffekts (s.a.o.) scheint systematisch zu Gunsten höherer Werte zu erfolgen.

Der „Verkaufseffekt“

Aber wer wollte sich auch schon einer Behandlung unterziehen, die je nach Betrachtungsweise und angelegtem Erfolgskriterium ca. 68-87% der Teilnehmer keinen Vorteil bringt? Oder aber die Kosten übernehmen?

Das Ansinnen würde zweifelsohne auf eine gewisse Zurückhaltung stoßen.

Da erinnert man sich als potentieller Kunde oder rechenschaftspflichtiger Kostenträger doch lieber an z.B. die Zahlen aus Lamberts Aussagen. Wie man dort sieht, erfahren 75% eine Verbesserung. Das ist deutlich ermutigender.

Aber es muss bedacht werden, dass es ja auch zahlreiche Fälle gibt, in denen der Effekt möglicherweise den Aufwand lohnt (im Mittel etwa 32 von 100, vgl. Interpretation 3a). Und wie in einem früheren Beitrag schon gezeigt wurde, spielt die Erwartungshaltung in der Psychotherapie eine entscheidende Rolle. Ein Patient, der davon ausgeht, dass die Therapie in ca. zwei Drittel der Fälle tatsächlich keinen Vorteil bringt, erwartet für sich selbst vermutlich auch nicht viel und bringt sich genau dadurch statistisch gesehen um den größten Teil des Effekts, den diese für ihn haben könnte. Ähnliches gilt für den Überzeugungseffekt durch den Therapeuten (s.o.), wenn dieser davon ausgeht, in zwei Dritteln der Fälle sowieso keinen Unterschied machen zu können.

Man könnte daher argumentieren, diese Umstände könnten vielleicht eine „optimistischere“ Sicht rechtfertigen.

Es bleiben Fragen

Es stellt sich aber letztlich die gleiche Frage wie bei der Beurteilung von Antidepressiva (Teil 3): Ist es nicht andererseits unmoralisch, die Patienten zu täuschen und ihnen vorzuspiegeln, eine Behandlung sei wirksamer, als sie es in Wahrheit ist?

Und noch wichtiger: lässt es sich rechtfertigen, den Menschen zu suggerieren, die den Behandlungen zugrunde liegenden Theorien würden durch derartige „Erfolge“ bestätigt, sie sprächen von realen kausalen Zusammenhängen anstatt von relativ schwachen statistischen Zusammenhängen, und auch das nur in Teilbereichen, während sie sich in anderen Bereichen im Widerspruch zur Erfahrung befinden [13]? – So können große Teile der allgemeinen Bevölkerung, aber insbesondere auch institutionelle Entscheidungsträger und Experten zu falschen Analysen, z.B. falscher Klassifikation von Erkrankungen, mit entsprechend negativen Konsequenzen für die Betroffenen, verleitet werden.

Autor: Karlheinz, CSN – Chemical Sensitivity Network, 17. August 2009

Teil I – VII

• Teil I: Psychische Beeinträchtigung als Folge von Chemikalien-Sensitivität
• Teil II: Die „Lösungen“ der Mainstream Medizin, auch bei MCS Psychotherapie und Psychopharmaka
• Teil III: Psychopharmaka: Wirksam? Unwirksam? Schädlich? Placebo?
• Teil IV: Psychotherapie – Das größte Placebo des 20. Jahrhunderts?
• Teil: V: Psychotherapie – Die Rolle von Erwartungen
• Teil: VI: Psychostudien unter der Lupe

Literatur:

[1] Elkin et. al. (1989). NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program: General Effectiveness of Treatment, Archives of General Psychiatry 46:971-82.

[2] National Institute for Clinical Excellence: Depression: management

of depression in primary and secondary care. Clinical practice guideline No 23. London: NICE; 2004.

[3] Lambert & Bergin (1994). The Effectiveness of Psychotherapy, in Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4th ed., ed. Bergin & Garfield, 143-190, John Wiley & Sons.

[4] Reiband, Nadine (2006). Klient, Therapeut und das unbekannte Dritte, Carl-Auer Verlag.

[5] Luborsky et. al. (1997). The Psychotherapist Matters: Comparison of Outcomes across twenty-two Therapists and seven Patient’s Samples, Clinical Psychology: Science and Practice, 42, 602-11.

[6] Weinberger (1995). Common Factors aren’t so common: The common Factors Dilemma. Clinical Psychology: Science and Practice, 42, 45-69.

[7] Ledesma & Macbeth (2009). Computing Effect Size Measures with ViSta – The Visual Statistics System, Tutorials in Quantitative Methods for Psychology, Vol. 5(1), p. 25–34.

[8] Gibson, P. R., Elms, A. N. M., & Ruding, L. A. (2003). Perceived treatment efficacy for conventional and alternative therapies reported by persons with multiple chemical sensitivity. Environmental Health Perspectives, 111, 1498-1504.

[9] Seminar Bedeutung Effektstärken

[10] Cohen, J. (1988). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Lawrence Earlbaum Associates.

[11] Rosenthal, R., & Rubin, D. B. (1982). A simple general purpose display of magnitude and experimental effect. Journal of Educational Psychology, 74, 166-169.

[12] Randolph & Edmondson (2005). Using the Binomial Effect Size Display (BESD) to Present the Magnitude of Effect Sizes to the Evaluation Audience. Practical Assessment Research & Evaluation, Vol 10, No 14.

[13] Mischel, Shoda, Ayduk (2007). Introduction to Personality: Toward an Integrative Science of the Person. Wiley.

Ärzte leisten harte Nachtschichten gegen Kranke auf Wikipedia

Macht es Sinn, einen Wikipedia-Artikel alle fünf Minuten zu editieren? Und das nicht etwa einen, der mit den aktuellen Nachrichten zusammenhängt, sondern mit wissenschaftlichen, sogar medizinischen Sachfragen, deren Lage sich sicherlich nicht im Minutentakt ändert? Nein, das macht keinen Sinn. Es sei denn, es geht um einen äußerst brisanten Interessenkonflikt.

Zum Beispiel bei dem Wikipedia-Artikel zu Multiple Chemical Sensitivity (Multipler Chemikalien-Sensitivität, MCS). Personen, die persönlich mit MCS Erfahrung haben, als Patienten oder Angehörige, und über medizinisches Wissen verfügen, zum Beispiel als langjährige Betreiber von Webseiten und Foren zu MCS und als wichtige Ansprechpartner für Betroffene, stellen einen Artikel zu MCS ein, der kurz und bündig erklärt, um was es sich handelt. Was sie schreiben, wird von Wiki-Admins ständig wieder geändert.

Was ist Multiple Chemikalienunverträglichkeit (MCS)?

Es handelt sich um eine Erkrankung, bei der Chemikalien unabhängig von der Dosis wie bei einer Allergie unterschiedliche Symptome hervorrufen, die sich von lästig bis lebensgefährlich erstrecken. Das kennt man ja auch von der Allergie, hier können z.B. Pollen zu etwas Naselaufen führen, im Extremfall aber zum Asthmaanfall oder allergischen Schock.

Bei MCS sind die Auslöser eben nicht die Pollen – auch wenn viele Erkrankte zusätzlich unter Allergien z.B. auf Pollen leiden – sondern Chemikalien und Schadstoffe. Symptome werden ausgelöst z.B. durch Chemikalien aus Fußbodenbelägen, Lacken, Rauch aus Grill oder Kaminen, Parfüm, beduftetem Waschmittel oder Weichspüler. Da der Patient all diese ständig gegenwärtigen Chemikalien nicht mehr verträgt, ist er unfähig, am normalen Alltag, auch am normalen Erwerbsalltag, teilzunehmen.

Was soll daran jetzt so problematisch sein? Allergien und Unverträglichkeiten sind nichts Neues, nichts besonders Ungewöhnliches. Eigentlich. Aber MCS ist problematisch. Problematisch für die Finanzen gewisser Personen.

MCS- Ein finanzielles Problem

MCS ist als körperlich bedingte Krankheit in Deutschland einklassifiziert und kann als Berufskrankheit auftreten. Viele Erkrankte arbeiteten mit Schadstoffen, z.B. in einer Schuhfabrik, als Drucker, als Maler und Lackierer. Die Betroffenen werden durch MCS arbeitsunfähig. Und? Brauchen Rente. Wer soll jetzt dafür aufkommen? Für Berufskrankheiten müssen bestimmte Stellen aufkommen.

Dazu gibt es noch sehr viele Fälle von MCS in stark schadstoffbelasteten Gebäuden. Es ist richtig, dass die größten Chemikalienmengen in der Produktion vorkommen. Aber auch in Schulen oder Büros werden Schadstoffe oft zum Problem. Gerade Schulen sind ein Problem. Von einer staatlichen Einrichtung könnte man Sanierung – teure Sanierung oder Abriss und schadstoffarmer d.h. teurer Neubau – verlangen. Würde offen zugegeben, dass die Chemikalien die Kinder krank machen.

Außerdem: MCS-Kranke bräuchten eigentlich ein paar Euro mehr als Hartz IV oder Sozialhilfe. Wer auf kleinste Mengen Chemikalien reagiert, brauchte schadstoffarme Umgebung. Eine „saubere“ Wohnung, also biologisch gebaut und nicht verschimmelt oder mit Billiglaminat ausgeklebt. Luftfilter für belastete Außenluft – gibt es für ca. 1000 Euro pro Stück -, Wasserfilter für Schadstoffe im Wasser. Dazu die bekanntlich teureren Biolebensmittel, weil MCS-Kranke die Spritzmittel an „normalen“ Lebensmitteln nicht vertragen. So was zahlt keine Krankenkasse der Welt.

Kranke: Wir brauchen Geld zum Überleben… Industrie: Wir zahlen nicht!

Würde man MCS-Kranken ihren lebensnotwendigen Bedarf zahlen und öffentliche Gebäude sanieren, würde eine riesige Kostenlawine auf Deutschland zurollen. Klar, wer das nicht will. Es gibt da ein paar Leute, die nicht gern mehr Steuern von ihrem Millioneneinkommen zahlen würden. Und ein paar Leute, die nicht gern zugeben, dass in ihren Fabriken, vermieteten oder verkauften Wohnungen, Schulen etc. Menschen krank werden.

Psychiatrisierung: Wie das Problem der Kosten durch MCS „gelöst“ wird

Die Lösung für solche Probleme haben diese Leute immer parat. Natürlich, die Krankheit kommt nicht von der Fabrik oder dem Fußbodenkleber in der Schule. Und nicht nur das. MCS gibt es als körperliche Erkrankung, die die nötigen Kosten nach sich ziehen würde, gar nicht. Die Erkrankten sind psychisch krank. Sie reden sich ein, dass ihnen Schadstoffe schaden würden.

Am Besten, die Menschen finden gar nicht erst heraus, dass sie MCS haben. Die Chemikalien sind ständig da, also geht es dem Patienten andauernd schlecht. So kann man dem Patienten leicht sagen, er habe eine andere Krankheit. Eine psychosomatische.

Internet: Gefahr für finanzkräftige Meinungsmonopole

Aber manche Menschen finden doch heraus, was sie haben – Nicht zuletzt dank des Internets, in dem Patienten sich vernetzen können. Und in dem MCS-Kranke anders als in der sonstigen Welt noch handlungsfähig sind, zumindest einem Teil der Patienten ist die Benutzung eines Computers noch möglich, wenn auch z.B. nur mit einer Schutzmaske, um die Schadstoffe aus der Lüftung des Computers nicht einzuatmen.

Musterbeispiel Wikipedia

Also, um die Interessen unserer Personengruppe zu wahren, müssen andere Infos in Netz. Die sagen: MCS ist Psycho. Und so muss es dann auch auf Wikipedia stehen.

So schreibt zum Beispiel jemand mit Erfahrung und Sachwissen, mit ausreichender Quellenangabe, Zitierung offizieller und wissenschaftlicher Quellen:

„Die multiple Chemikalienunverträglichkeit ist offiziell als ein organisch bedingtes Krankheitsbild anerkannt. Sie wird von den Gesundheitsinstitutionen der WHO und dem Bundesministerium für Gesundheit, sowie dem Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), ausschließlich als organische Erkrankung einklassifiziert und nicht als somatoforme Erkranung eingestuft. Eine Zuordnungsverschiebung dieser Erkrankung in den Bereich Psychischer Erkrankungen ist von offizieller Seite her nicht vorgesehen.“

Tatsächlich scheint es in Behörden auch Ansichtsunterschiede zu geben, zumindest was das Schreiben von Briefen angeht. Da erkennen das DIMDI und das Bundesministerium für Gesundheit MCS als körperliche Erkrankung an. Das dann in der Praxis fast nie MCS diagnostiziert wird, sondern einfach eine andere Erkrankung, ist eine andere Sache. Immerhin, ein Admin auf Wiki ließ den oben zitierten Artikel zu.

Dennoch. Einen solchen Netzartikel können gewisse Ärzte doch nicht stehen lassen. Ärzte, die Wiki-Admins sind. Sie editieren dann. Und sind sich untereinander nicht mal einig, was wie zu editieren ist. Also wird ununterbrochen editiert. In Abständen von Minuten. Teilweise sogar mitten in der Nacht.

„Die multiple Chemikalienunverträglichkeit ist ein umstrittenes, in medizinischen Fachkreisen nicht allgemein anerkanntes Krankheitskonzept. So zeigen wissenschaftliche Studien eine hohe psychosomatische bzw. psychiatrische Komorbidität von MCS-Patienten.[…]

Unter kontrollierten Bedingungen durchgeführte Provokationstests erlauben keine auf spezifische Chemikalieneinwirkung zurückgehende Unterscheidung zwischen subjektiv von MCS betroffenen Patienten und Vergleichspopulationen.“

Das schrieb der Arzt mit dem Wiki-Admin-Namen Christian2003.

Die Editierliste eines Artikels kann man ansehen, wenn man in Wikipedia eingeloggt ist. Häufig editierte Artikel werden aber auf Wikirage genannt: Beispiel MCS auf Wikirage Dort kann man sehen, wann editiert wurde, leider nur die letzten drei Mal. Tipp: Wer morgens guckt, findet manchmal noch die Nachtarbeiter am Werke.

Wer sind die Dauereditierer?

Und wer sind die dauereditierenden Mediziner? Zum Beispiel Christian2003 oder der ebenfalls dauereditierende Mesenchym?

Wikipedia Redaktion Chemie/Treffen der Naturwissenschaftler

Da kann man es sehen. Ärzte mit viel Interesse an der Chemie. Ziele der Treffen der wiki-aktiven Chemiker:

„Fachübergreifendes „WikiProjekt Pharma“[…]

Einrichtung einer gemeinsamen Qualitätssicherungsseite für themenübergreifende Artikel. […]

Schwarze Listen für Internetseiten […]“

Kennen wir das irgendwoher? Zensurfreudige Industriefreunde, die das halbe Internet auf die Schwarze Liste setzen würden?

Größter Feind: Freies Internet

Wer zu den Vorlieben und Meinungen des Arztes Mesenchym mehr wissen will, sollte auf den von ihm verlinkte YouTube-Kanal klicken: User MontyPython

„For 3 years you YouTubers have been ripping us off, taking tens of thousands of our videos and putting them on YouTube. Now the tables are turned. It’s time for us to take matters into our own hands.

We know who you are, we know where you live and we could come after you in ways too horrible to tell. But being the extraordinarily nice chaps we are, we’ve figured a better way to get our own back: We’ve launched our own Monty Python channel on YouTube.

No more of those crap quality videos you’ve been posting. We’re giving you the real thing – HQ videos delivered straight from our vault.

What’s more, we’re taking our most viewed clips and uploading brand new HQ versions. And what’s even more, we’re letting you see absolutely everything for free. So there!

But we want something in return.

None of your driveling, mindless comments. Instead, we want you to click on the links, buy our movies & TV shows and soften our pain and disgust at being ripped off all these years.“

Kürzen wir es ab, statt es ganz zu übersetzen. Die YouTube-User, die Allgemeinheit, die YouTube nutzt, stellt Videos ein, die Elite-Standards nicht entsprechen. „Wir wissen wer ihr seid, und wir könnten euch verfolgen, auf Arten, die so schlimm sind, dass man sie besser nicht erwähnt“, übersetzt sich ein Teil davon. Das spricht Bände über Netzüberwachung und Einstellungen, was? Eine Hasspredigt darauf, dass das „gemeine Volk“ nun YouTube nutzt.

Aber man sei ja gnädig. Und stelle einfach einen Kanal in hoher Qualität ein – MonthyPhyton genannt. Nur hohe Qualität.

„Aber wir wollen etwas zurück dafür. Keine von euren hirnlosen Kommentaren. Stattdessen sollt ihr auf die Links klicken, unsere Filme & TV-Shows kaufen und damit unseren Schmerz und Ekel (!) der letzen Jahre lindern.“

Na also. Wer ist das wohl, „wir“, die sich davor ekeln, wenn es ein freies Internet gibt?

Quellen für diesen Blog sind Wikipedia-Artikel, die mittlerweile längst editiert sind. Wer ein bisschen genauer reinlesen will, kann sich hier informieren: CSN Forum Thread „Hat da wer Panik vor MCS? Wiki“

Autor: Amalie für CSN – Chemical Sensitivity, 12. August 2009

Seit dem 2. Weltkrieg sind Allergien um das 20- bis 30-fache gestiegen. Die Belastung der Bevölkerung wird in Bayern mit 20 – 30% angegeben (zugegeben). Die deutsche Allergietestung missachtet immer noch den Allergietyp IV, das ist der Allergietyp einer zellulären Immunreaktion. Dieser spielt in Sachen Umweltmedizin eigentlich die Hauptrolle.

In Zusammenhang mit dem so umstrittenen MCS ist anzumerken, dass MCS in aller Regel – Rea gibt 80% an – in Verbindung mit Nahrungsmittelallergien vorkommt.

Wirkschwellenmodulation

Die Sensibilisierung ist also eine Form der Wirkschwellenmodulation. Mit einfachen Worten: Die toxikologischen Wirkschwellen sind innerhalb eines Individuums zeitlich nicht konstant (s.a. Chronische Intoxikation/Entgiftung).

Allergische Reaktionen auf Chemikalien

Die Senatskommission zur Prüfung gesundheitsschädlicher Arbeitsstoffe (MAK-Kommission) der deutschen Forschungsgemeinschaft hat vor über 10 Jahren eine besondere Liste der „sensibilisierenden Arbeitsstoffen“ eingeführt. Diese Liste wächst mit jeder Ausgabe und zwar exponentiell.

Im Text findet sich folgende Beschreibung:

„Bis heute lassen sich weder für die Induktion einer Allergie (Sensibilisierung) noch für die Auslösung einer allergischen Reaktion beim Sensibilisierten allgemein gültige, wissenschaftlich begründbare Grenzwerte angeben. Die Induktion ist um so eher zu befürchten, je höher die Konzentration eines Allergens bei der Exposition ist. Für die Auslösung einer akuten Symptomatik sind in der Regel niedrigere Konzentrationen ausreichend als für die Induktion einer Sensibilisierung. Auch bei Einhaltung der MAK-Werte sind Induktion oder Auslösung einer allergischen Reaktion nicht sicher zu vermeiden.“ (MAK-Liste 2006).

Diese Formulierungen sind etwas umständlich, aber es ist eine mögliche Beschreibung von MCS. Zwar beschränkt sich die MAK-Kommission im Kontext auf humorale Immunmechanismen, erfasst also nur die halbe Wahrheit, aber dennoch ist es ein Schritt in die richtige Richtung und eine Bestätigung dafür, dass gar nicht die Rede davon sein kann, dass MCS eine psychische Erkrankung sei.

MCS-Definition

Die MCS-Definition, die heute als die Konsensdefinition gilt, stammt von dem amerikanischen Arbeitsmediziner Cullen, und ist ähnlich umständlich, wie sich die MAK-Kommission ausgedrückt hat:

Konsensuskriterien für multiple chemische Sensitivität (MCS) sind :

[Cullen 1987, Cullen et al. 1995, UBA 2003]

1. Die Symptome treten nach Chemikalienexposition reproduzierbar auf.
2. Das Beschwerdebild ist chronisch
3. Das Beschwerdebild wird bereits durch niedrige – zuvor tolerierte – Konzentrationen, die allgemein gut vertragen werden, hervorgerufen.
4. Die Beschwerden bessern sich bzw. verschwinden nach Elimination des Agens.
5. Reaktionen treten gegenüber zahlreichen, chemisch nicht verwandten Substanzen auf.
6. Die Symptomatik umfasst zahlreiche Organsysteme.

Eleganter und treffender ist die Definition der amerikanischen Umweltbehörde EPA: „MCS sind Reaktionen auf Chemikalien, die vorher vertragen worden sind.“ (Wirkschwellenmodulation). Die amerikanische Arbeitsmedizinerin Grace Ziem betont einen anderen Aspekt: „Reaktionen auf Chemikalien, die von der Allgemeinbevölkerung vertragen werden“.

Beide Definitionen zusammen ergeben eine ausreichende Definition, nämlich eine, die markiert, dass hier eine Wirkschwellenmodulation innerhalb eines Individuums stattgefunden hat und andererseits, dass die üblichen Bewertungsgrößen wie etwa ADI-, BAT- oder MAK-Werte für die Bewertung nicht mehr herangezogen werden können.

MCS-Diagnose ist sehr einfach

Prof. Ross vom EHC, Dallas, definierte auf Anfrage: „Chemical Sensitivity is Sensitivity to Chemicals“. Es ist in der Tat so einfach:

„Bei mir stellte sich einmal ein Mann vor, der immer von Elektromotoren die Wicklungen abgebrannt hat. Durch die Brandgase hat er eine toxische Enzephalopathie entwickelt. Er konnte sich u.a. keine Graphiken und keinen Zeichnungen mehr merken – schlimm für einen Techniker. „MCS habe ich aber nicht“, sagte er. Meine Gegenfrage „Wie fühlen Sie sich, wenn Sie in einem Kaufhaus an der Parfümtheke vorbeigehen?“ – Gedankenpause – „Wenn meine Frau den Haarspay nimmt, dann krieg‘ ich die Krise“…

Dass man sich in Deutschland so schwer tut, MCS zu diagnostizieren, liegt also daran, dass man sich nicht traut. Das Phänomen ist ganz einfach zu erkennen, nur wenn man daran zweifelt, dass es das Phänomen überhaupt gibt, dann hat man natürlich Probleme und möchte gerne eine möglichst komplizierte Definition, damit sie den Anschein von Wissenschaftlichkeit hat. Die WHO subsumiert MCS unter Allergien.

Der Stand der Wissenschaft zu MCS entnehmen Sie bitte meinem MCS – Papier. Die Lektüre ist für Strategiefestlegungen in Rechtverfahren unerlässlich.

Autor: Dr. Tino Merz, Sachverständiger für Umweltfragen, www.dr-merz.com

Weitere wichtige Artikel zum Thema:

• Ärzteinformation zu MCS, CFS, FMS, EMS und TE zum Weitergeben
• Dr. Tino Merz: Strategiepapier MCS

Die früher genannten Studienergebnisse bei Vergleichen von Psychotherapie mit Placebobehandlungen und Unbehandelten sollen im Folgenden noch etwas genauer betrachtet werden.

Das Beispiel

Als Ausgangs- und Orientierungspunkt soll dabei ein Ergebnis der schon erwähnten NIMH-Studie [1] dienen. Dort ging es um die Behandlung von Depressionen mit verschiedenen Methoden.

Die Hamiltonskala

Zur Beurteilung der Schwere der Erkrankung und des Behandlungserfolgs werden den Patienten zu Begin und am Ende der Behandlung einige vorgegebene Fragen gestellt und die Antworten dann von den Befragern nach einem Punkteschema bewertet. Dabei wurde eine Version der weit verbreiteten sog. Hamilton-Skala (HRSD) benutzt. Aus den Punkteergebnissen wurde dann jeweils ein Skalenwert ermittelt, der die Schwere der Depression des betreffenden Patienten repräsentieren soll. Höhere Werte stehen dabei für eine schwerere Depression, d.h. niedrigere Werte sind „besser“. Ein Resultat von 15 bis 18 wird als milde bis mittelschwere Depression gewertet. Schwer depressive Patienten erreichen üblicherweise einen Wert von 25 oder mehr.

Die Ergebnisse

Dabei ergaben sich folgende Ergebnisse:

* Imipramin ist ein trizyklisches Antidepressivum

Die angegebenen Werte sind jeweils die Mittelwerte der einzelnen Gruppen.

Durch die Behandlung mit Psychotherapie verbessern sich die Teilnehmer durchschnittlich um einen Wert I. Erfolgt diese Verbesserung wiederum mit einer gewissen zufälligen Variabilität, wird die Streuung der Ergebnisse dabei größer, d.h. die Standardabweichung wird größer (vgl. obige Tabelle).

Die Standardabweichung „s“ ist ein Maß für die Schwankungsbreite der Ergebnisse in den einzelnen Gruppen. Bei dem Ergebnis m ± s liegen 68,3% der Einzelergebnisse zwischen (m – s) und (m + s). Dabei ist „m“ der Mittelwert. Je kleiner s ist, desto dichter liegen die Einzelergebnisse beisammen.

Die nachfolgende Graphik zeigt die Studienergebnisse (die ersten vier Zeilen der Tabelle) als normalverteilte Wahrscheinlichkeitsdichten. Je höher die Kurve, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass jemand in der Gruppe den zugehörigen HRSD-Punktewert hat. Farben wie in der Tabelle.

Die Effektstärke

Um die Ergebnisse verschiedener Studien vergleichen zu können, verwendet man häufig die sogenannte Effektstärke (meist mit „d“ oder „ES“ abgekürzt) , die je nach beabsichtigter Genauigkeit oder Perspektive auf verschiedene Weise berechnet werden kann.

Im einfachsten Fall nimmt man d = (m1-m2)/s2 (Glass’s Delta). Dabei ist m1 der von der betrachteten Versuchsgruppe erreichte Mittelwert nach der Behandlung, m2 der von der Kontrollgruppe (hier die Placebogruppe: m2=8,8) erreichte Mittelwert und s2 die Standardabweichung von der Kontrollgruppe (hier s2=5,7).

Im vorliegenden Fall erhält man formal eine negative Effektstärke, wenn die Therapiegruppen besser als die Vergleichsgruppen sind, weil weniger HRSD-Punkte „besser“ sind. Konventionell zählt man die Effektstärke aber in Richtung der „Verbesserung“ positiv. In diesem Fall würde man also d statt d berichten.

Klinische Relevanz der Effektstärke

Nach der Konsensempfehlung des (englischen) Nationalen Instituts für klinische Exzellenz (National Institute for Clinical Excellence (NICE)) sind für einen klinisch relevanten Effekt mindestens 3 Punkte auf der Hamilton-Skala oder alternativ eine Effektstärke von d = 0,5 erforderlich [2].

Bei entsprechend hoher Standardabweichung können die absoluten Unterschiede trotz nicht vorhandener klinischer Relevanz nach dem Kriterium d < 0,5 recht hoch sein. Umgekehrt können die entsprechenden absoluten Unterschiede bei sehr kleiner Standardabweichung trotz klinischer Relevanz gemäß d % 0,5 sehr klein sein. Daher die zusätzliche Forderung, dass der Effekt mindestens 3 Punkte auf der Hamilton-Skala ausmachen muß.

Ein Wert auf der Hamilton-Skala von 6 oder besser wird in Studien oft als Grenzwert genommen, ab dem ein Patient als „geheilt“ gilt.

Die Behandlung ist nicht wirklich besser als das Placebo

Befürworter der Psychotherapie, insbesondere solche, die selber Psychotherapie machen, führen als Beleg für die Effizienz von Psychotherapie gegenüber Placebobehandlungen oder Nichtbehandlung häufig die Ergebnisse der Metastudie von Lambert und Bergin [3] an, in der 15 Metastudien ausgewertet wurden. Dort kam man auf Werte für die Effektstärke von:

„Psychotherapie“ gegenüber „keine Behandlung“: d = 0,82

„Psychotherapie“ gegenüber „Placebo“: d = 0,48

„Placebo“ gegenüber „keine Behandlung“: d = 0,42

(D.h. für den Fall „Psychotherapie“ gegenüber „keine Behandlung“: der Unterschied zwischen den Durchschnittsergebnissen für die „Psychotherapie“-Gruppe und die „keine Behandlung“-Gruppe beträgt das 0,82-fache der Standardabweichung der „keine Behandlung“-Gruppe, das sind 0,82×5,7 = 4,7 HRSD-Punkte.)

Der Unterschied zwischen Psychotherapie und Placebo beträgt also nach Effektstärken 0,48 (zweite Zeile).

Nach der oben angegebenen Formel für die Effektstärke d = (m1-m2)/s2 folgt aus dem ersten und dritten Wert jedoch eine Differenz zwischen den Ergebnissen von Psychotherapie und Placebo von nur 0,40 Standardabweichungen der „keine Behandlung“-Gruppe. Der Unterschied rührt möglicherweise daher, dass die Standartabweichung für „keine Behandlung“ größer war als die für „Placebo“. Eine andere bzw. zusätzliche Möglichkeit besteht darin, dass eine leicht abweichende Formel zur Berechnung der Effektstärke verwendet wurde.

Wie auch immer man jedoch rechnet: Die Placebogruppe ist zwar etwas schlechter als die Therapiegruppen, der Unterschied in den erreichten Mittelwerten ist nach dem NICE-Standard jedoch klinisch nicht relevant.

…und der Vorsprung schwindet

Dabei ist weiter zu bedenken, dass wichtige unspezifische Faktoren wie die Überzeugtheit des Therapeuten hinsichtlich seiner Behandlung bei Placebobedingungen nicht vorhanden sind und auch weitere unspezifische Kontextfaktoren fehlen können.([4], S. 46)

„Weinberger [6] ging so weit zu sagen, dass der Unterschied in den verschiedenen Behandlungsformen darin liegt, welche generellen Faktoren [= unspezifische Faktoren] benutzt und welche generellen Faktoren vernachlässigt werden.“([4], S. 82)

Einige Studien haben versucht, den Überzeugungs- bzw. Loyalitätseffekt abzuschätzen. Dabei fand man, wenn der Therapeut von seiner Behandlung überzeugt ist, eine Effektstärke von 0,95. Ist der Therapeut nicht überzeugt, wie bei einer Placebobehandlung anzunehmen, lag die Effektstärke nur bei 0,66.

Bei Gültigkeit der obigen Formel für die Effektstärke, liegt der Unterschied aufgrund des Überzeugungseffekts in den Ergebnissen für das jeweilige Meßinstrument bei 0,29 Standardabweichungen. Die entsprechende Differenz in der oben genannten Studie von Lambert und Bergin lag bei 0,48. D.h. allein dieser Faktor reduziert den Unterschied zwischen Therapie und Placebo auf 0,19 Standardabweichungen (das entspräche in obigem Beispiel ca. 1,1 Punkte auf der Hamilton-Skala) und führt so praktisch zu einem Ausgleich.

In einer anderen Studie von Bergmann et. al. (1985) ([4], S. 59) kam man gar auf einen Überzeugtheitseffekt von 0,65. Ein Effekt in dieser Größe würde den Unterschied zwischen Therapie und Placebo sogar mehr als ausgleichen.

(Weiter unten wird an einer Stelle der Mittelwert von (0,29+0,65)/2 = 0,47 verwendet.)

Weitere Therapeuteneffekte

Auch sind die Erfolgsraten verschiedener Therapeuten systematisch unterschiedlich hoch. Die davon in Studien ausgehenden Effekte führen in Vergleichsstudien zwischen verschiedenen Therapiemethoden oft zu einer Übertreibung von Unterschieden. Korrigiert man diese Effekte, so verschwinden allfällige Wirksamkeitsunterschiede zwischen den Therapieformen. Schätzungen kommen auf durch unterschiedlich erfolgreiche Therapeuten bedingte Unterschiede in Ergebnissen von Studien zum Vergleich von Therapiemethoden auf Effektstärken bis zu 0,6 ([4], S. 77) (vermutlich „gute“ gegenüber „schlechte“ Therapeuten). Diese Effektstärke überwiegt wiederum die gefundenen Unterschiede zwischen „echten“ Therapien und „Placebos“. D.h. im Einzelfall kann es wichtiger sein, einen „guten“ Therapeuten zu haben, als eine „echte“ Therapie zu bekommen.

Blatt et.al. kamen in einer Analyse der NIMH-Studie zu dem Ergebnis: „Die Analyse der Daten läßt auf einen existierenden signifikanten Unterschied innerhalb der therapeutischen Wirksamkeit unter Therapeuten schließen, sogar unter den best trainiertesten und erfahrensten Therapeuten in dieser Studie… [Die Unterschiede bestehen] nicht in Abhängigkeit von der allgemeinen klinischen Erfahrung der Therapeuten oder der Erfahrung in der Behandlung von depressiven Menschen. Jedoch werden die Unterschiede in der therapeutischen Wirksamkeit mit der grundsätzlichen klinischen Ausrichtung assoziiert… Die effektivsten Therapeuten hatten in Bezug auf den klinischen Prozeß eher eine psychologische denn eine biologische Orientierung…“ ([4], S. 78)

Luborsky et. al. fanden [5]: „Trotz dieser Schritte, die die Fähigkeiten [der Therapeuten] maximieren sollten und die Unterschiede minimieren, reichte der Range [die Variationsbreite] der prozentualen Verbesserung der Klienten bei den 22 Therapeuten in den sieben Studien von geringfügig negativer Veränderung bis zu 80% Verbesserung.“ ([4], S. 79)

„Die Person des Therapeuten ist offenbar der kritische Faktor, wenn es um den Erfolg einer Therapie geht.“([4], S. 82)

Wie wirksam ist Psychotherapie?

Zur Beurteilung der absoluten Wirksamkeit von Psychotherapien hilft die Effektstärke jedoch nicht weiter. Dazu muß man die absoluten Verbesserungen betrachten.

Aus obiger Tabelle geht hervor, dass die beste Psychotherapie eine mittlere Verbesserung von 12,2 Punkten auf der Hamiltonskala brachte, bei einem Ausgangswert von 19,2. Das ist eine sehr deutliche Verbesserung.

Psychotherapie ist also durchaus wirksam. Die Placebobehandlung erbrachte jedoch eine fast genau so große Verbesserung um 10,3 Punkte bei einem Ausgangswert von 19,1. Der Unterschied von 1,9 Punkten ist klinisch nicht relevant.

Eine Behandlung ohne spezifische Inhalte, die nach gängigen theoretischen Vorstellungen unwirksam sein sollte, bringt also ein fast genauso gutes Ergebnis.

Die Differenz ist praktisch vollständig durch Überzeugtheitseffekte der Therapeuten sowie ggf. weitere Kontexteffekte erklärbar.

Ein hypothetischer Fall

Nun folgt noch ein hypothetischer Vergleich mit dem Fall, dass die NIMH-Studie noch eine weitere der „keine Behandlung“-Bedingung entsprechende Kontrollgruppe gehabt hätte, die statistisch ein im Sinne der Metastudie von Lambert und Bergin repräsentatives Verhalten zeigt.

Aus Lambert und Bergins Ergebnis einer Effektstärke von 0.82 von „Psychotherapie“ gegenüber „keine Behandlung“ ergäbe sich rein rechnerisch nach obiger Formel für die Effektstärke als Ergebnis für den Fall „keine Behandlung“ gegenüber der besten Psychotherapie (Interpersonale Therapie) der Studie immer noch eine Verbesserung um 7,3 Punkte von 18,9 auf 11,6 Punkte (dabei wurde s = 5,7 angenommen).

Die nachfolgende Graphik zeigt das Ergebnis zusammen mit den Studienergebnissen für die Interpersonale Therapie:

Es gibt also auch eine nennenswerte Spontanremission.

Sie macht in diesem hypothetischen Fall bei der besten Psychotherapie im Mittel etwa 63% der absoluten Verbesserung auf der Hamilton-Skala aus. Zudem überschreitet die beste Therapie im Vergleich zu dem hypothetischen Fall „keine Behandlung“ die Schwelle von 3 Punkten auf der Hamilton-Skala für klinische Relevanz nur um 1,7 Punkte (dies wie gesagt bei einer Standardabweichung von 5,7).

Das lässt die folgende Interpretation zu:

Fast zwei Drittel der Wirkung von Psychotherapie beruht auf Regressionseffekten bzw. Spontanremission (vgl. Teil 2).

Unter Regressionseffekten und Spontanremission sollen dabei alle Effekte zusammengefasst werden, die nicht aus einer Behandlung oder einer Scheinbehandlung stammen.

Alles in allem ist die Wirksamkeit von Psychotherapie also selbst im Vergleich zu dem „keine Behandlung“-Fall alles andere als beeindruckend. Die Schwelle zur klinischen Relevanz wird im hypothetischen Beispiel gerade so eben überschritten.

Im nächsten Beitrag soll die Interpretation der Effektstärken genauer betrachtet werden.

Autor: Karlheinz, CSN – Chemical Sensitivity Network, 28. Juli 2009

Teil I – IV

Teil I: Psychische Beeinträchtigung als Folge von Chemikalien-Sensitivität

Teil II: Die „Lösungen“ der Mainstream Medizin, auch bei MCS Psychotherapie und Psychopharmaka

Teil III: Psychopharmaka: Wirksam? Unwirksam? Schädlich? Placebo?

Teil IV: Psychotherapie – Das größte Placebo des 20. Jahrhunderts?

Weitere Artikel zum Thema

• Neurogene Weiterschaltung: Relevanz bei Chemical Sensitivity (MCS)
• Chemikalien-Sensitivität (MCS): „Es ist alles nur in Deinem Kopf“ – „It’s all in your Head“
• Umweltmedizin: MCS „Psychostudien“ halten kritischer Betrachtung nicht Stand
• Neurogene Entzündung und Chemikalien-Sensitivität
• Chemikalien-Sensitivität: Solitäre chemosensitive Zellen entdeckt
• Trigeminale Chemorezeption – Bedeutung als eine Ursache für Chemical Sensitivity

Literatur:

[1] Elkin et. al. (1989). NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program: General Effectiveness of Treatment, Archives of General Psychiatry 46:971-82.

[2] National Institute for Clinical Excellence: Depression: management of depression in primary and secondary care. Clinical

practice guideline No 23. London: NICE; 2004.

[3] Lambert & Bergin (1994). The Effectiveness of Psychotherapy, in Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4th ed., ed. Bergin & Garfield, 143-190, John Wiley & Sons.

[4] Reiband, Nadine (2006). Klient, Therapeut und das unbekannte Dritte, Carl-Auer Verlag.

[5] Luborsky et. al. (1997). The Psychotherapist Matters: Comparison of Outcomes across twenty-two Therapists and seven Patient’s Samples, Clinical Psychology: Science and Practice, 42, 602-11.

[6] Weinberger (1995). Common Factors aren’t so common: The common Factors Dilemma. Clinical Psychology: Science and Practice, 42, 45-69.

CFS ist als chronisches Erschöpfungssyndrom bekannt. Darunter stellt man sich Müdigkeit vor. Aber CFS ist mehr als Müdigkeit. Zur ständigen Erschöpfung kommen noch weitere Symptome, unspezifische wie Schwindel oder Kopfschmerz, aber auch Licht-, Berührungs- oder Geruchsempfindlichkeit, Schmerzen im ganzen Körper, und gefährliche Immunschwächezustände. Viele CFS-Patienten können nicht mehr selbst für sich sorgen, werden zu Pflegefällen, in schweren Fällen sind sie bettlägerig.

Nichtsdestoweniger wird CFS oft fehldiagnostiziert. Depressionen und andere psychische Störungen sind häufige Diagnosen, hinter denen eigentlich CFS steckt. Viele CFS Patienten erfahren nie von ihrer Krankheit, sondern werden jahrzehntelang z.B. auf Depressionen behandelt.

Forschung fördern – Ohne Wirtschaftssponsoren

Die 1997 gegründete, US-amerikanische „National CFIDS (Chronic Fatigue Immune Dysfunction Syndrome) Foundation“, kurz NCF, versucht, Forschung über CFS zu fördern, mit dem Ziel, dass CFS Anerkennung findet und einmal eine Behandlung gefunden wird. CFIDS ist auch bekannt als CFS (Chronic Fatigue Syndrome) oder ME (Myalgic Encephalomyelitis). Krankheitsbilder wie das Golfkriegssyndrom (Gulf War Ilness, GWI) oder MCS (Multiple Chemical Sensitivity) gelten als verwandt.

Das NCF hat keine Großsponsoren in der Wirtschaft und wird rein ehrenamtlich betrieben. Das Geld der Foundation kommt aus privaten Spenden. Auf der Website wird zu kleinen Spenden von 10 bis 20 Dollar im Jahr aufgerufen. Alles nicht dringend zur Erhaltung der Foundation benötigte Geld kommt direkt der Forschung zugute. Durch dieses Spendengeld wurden schon mehrere Studien finanziert, zum Beispiel zu Infektionen als möglichem CFS-Auslöser.

Die Website der Foundation: The National CFIDS Foundation

Gedenkliste für verstorbene CFS-Patienten

Auf der Seite der „National CFIDS Foundation“ (NCF) gibt es eine Gedenkliste für verstorbene CFS-Patienten. Todesursachen unterschiedlich, Fehlbehandlung spielte fast immer eine große Rolle. Die Seite berichtet von jungen Menschen, teilweise Jugendlichen, die heute noch leben könnten, wären sie nicht mit psychiatrischen Diagnosen in Kliniken eingewiesen worden und durch unverträgliche Medikamente schwer krank geworden.

Lesen kann man die Liste mit beschriebenen Fällen unter: Fallbeispiele

Emily, 20 Jahre alt, CFS, Psychiatrieopfer, verstorben 2006

Im Februar 2006 starb eine junge Frau Emily Louise Chapman, erst 20 Jahre alt. Sie war 13, als ihre CFS-Erkrankung begann. Ohnehin schwerst krank, musste sie 15 Monate lang ohne jeden Behandlungserfolg in Kliniken leiden, wurde massiv fehlbehandelt. Danach durfte sie eine Zeit lang nach Hause. Sie weigerte sich, wieder in eine Klinik zu gehen. Ihre Eltern mussten darum kämpfen, dass ihre Tochter nicht gegen ihren Willen aus der Familie gerissen und in ein Krankenhaus gebracht wurde.

Nach sieben schweren Jahren kam sie wieder ins Krankenhaus. 8 Wochen musste sie dort unter Fehlbehandlung in jeder Hinsicht leiden, und sie, ohne jede Hoffnung auf Verbesserung ihrer Lage, nahm sich schließlich dort das Leben. Emily könnte noch leben. Sie war eine intelligente junge Frau, die selbst von zu Hause von ihrem Bett aus noch Kontakt mit einem Netzwerk von Brieffreunden hielt, war auf dem neuesten Stand von Umwelt, Politik und Sozialem und wurde Mitglied der New Writers Group Inc.

Sophia Criona – „Then it will all have been worth it…“

Emelys Fall ist kein Einzelfall. So starb zum Beispiel die junge Britin Sophia Criona, 32 Jahre alt, 2005, durch Fehlbehandlung und medizinische Vernachlässigung. Sie erkrankte mit 26 Jahren nach einer „Grippe“, von der sie sich nicht mehr erholte, an CFS und wurde innerhalb von drei Monaten bettlägerig. Sie war extrem licht- und berührungsempfindlich. Doch verantwortliche Ärzte behaupteten, dass sowohl Sophia als auch ihre Mutter nur Krankheit vortäuschen würden. Sophia kam in eine psychiatrische Klinik, in die „Geschlossene“.

Sophie hatte das Glück, noch einmal entlassen zu werden und ihr Zuhause noch mal zu sehen, aber die Schäden nach dieser Fehlbehandlung waren so groß, dass sie in Folge starb. In diesem Fall gab es eine Autopsie, die angeblich nichts zur Todenursache zeigte, aber eindeutige entzündliche Veränderungen wurden gefunden.

Sophias letzte Worte, nachdem ihre Mutter ihr gesagt hatte, dass sie mit Sophias Geschichte an die Öffentlichkeit gehen würde, waren „Then it will all have been worth it…“ („Dann war es das Alles wert…“). Ihre Mutter ging auch nach Sophias Tod an die Öffentlichkeit, an den Britischen TV-Sender Meridian Television.

Tracy – Bestraft für Krankheit

Ein anderer tragischer Fall, der von Tracy Lynn Harmon, die 2004 im Alter von 36 Jahren verstarb, fand in North Carolina statt. Auch sie starb durch Fehlbehandlung. In ihrem dritten Schuljahr wurde sie als psychisch krank eingestuft und ihr wurden unnötigerweise Psychopharmaka verabreicht. Als Jugendliche wurde schließlich die Diagnose CFS und Fibromyalgie gestellt. Wegen ihrer langen Fehlzeiten wurde sie mit 16 von der Schule entlassen. Die Psychiater gaben ihr Medikamente, von denen sie Halluzinationen bekam, und behaupteten, ihre Mutter sei das Problem („Münchhausensyndrom“).

In ihrer Zeit in der Anstalt wurde Tracy bestraft, wenn sie morgens zu müde zum frühen Aufstehen war. Trotz dieser Behandlung überzeugten die Ärzte sie, dass sie ohne die Medikamente sterben würde. Deshalb nahm Tracy die Mittel auch zu Hause weiter, bis sie schließlich starb.

Chemotherapiepatienten, Medikamententester…

In der langen Gedenkliste, aus der hier drei Fälle junger Frauen ausgewählt wurden, findet sich durchaus eine „CFS-Risikogruppe“, wenn man darauf achtet, was diese Patienten früher in ihrem Leben getan oder erlitten haben. Sportler, Chemotherapiepatienten, aber auch Medikamententester finden sich auf dieser Liste. Gleich zwei Tester, ein Mann und eine junge Frau, die das Mittel Ampligen von HEM Pharmaceuticals getestet hatten, starben an den Folgen von CFS.

Medikamententester sind Menschen, die dringend Geld benötigen und verkaufen daher ihre Gesundheit an Pharmafirmen, die ihre nächsten Kassenschlager mit Studien für unschädlich erklären.

Warum begehen Kranke Selbstmord?

Die hohe Zahl von Selbstmorden ist nicht nur auf die Schmerzen durch die Krankheit zurückzuführen. So wurde zum Beispiel Stephem S. Czerkas durch Armut und dazu noch Rechtsstreite in den Tod getrieben. Armut ist ein Stichwort. Was macht ein CFS-Patient, der keine Rente oder ausreichendes Sozialgeld, sowie wenn nötig eine Pflegeperson, zugestanden bekommt? Und mit z.B. Depressionen diagnostiziert wird? Ein CFS-Patient kann sich nicht ohne Geld auf der Straße durchschlagen. Der muss sich dann in eine psychiatrische Klinik einweisen lassen, als profitables „Rohmaterial“ der Pharmaindustrie und der Kliniken, und sich dort „behandeln“ lassen. Und was, wenn das Geld noch da ist? Dann kann man den Patienten immer noch mit einer Zwangseinweisung in die Psychiatrie bringen. Das klappt nicht nur mit Minderjährigen. Wen wundert es, wenn Menschen sich umbringen, die außer Leid und Entwürdigung in ihrem Leben nichts mehr zu erwarten haben?

Klartext reden – Auf YouTube

Der YouTube-User „luminescentfeeling“ spricht zum Thema CFS klare Worte. Er bezieht sich auf England, aber die gezielte Psychiatrisierung von CFS-Patienten wie vieler anderer Kranker ist sicher kein spezifisch britisches Problem. Die Videos von luminescentfeeling gehören zu den ergiebigsten Infoquellen zu CFS auf YouTube. Sie zeigen echte Forschung zu CFS, ebenso wie Informationen zur Psychiatrisierung.

In seinem Profil vergleicht luminescentfeeling die Psychiater, die gezielt und wissentlich CFS-Patienten psychiatrisieren, als Diebe, die für Profit über Leichen gehen. Er bezeichnet England bzw. dessen Medizinlandschaft, als „kleptocracy“, d.h. eine Herrschaft von Dieben.

Kein Land in Sicht

Gibt es jemals Hoffnung für die Opfer unseres Wirtschaftssystems?

Beim Schreiben dieses Blogs war es schwer, mich zu entscheiden, welche Beispiele aus der Gedenkliste ich auswählen sollte. Jeder Mensch sollte in Erinnerung bleiben. Ich habe mich bei den ausführlich beschriebenen Beispielen bewusst auf besonders junge Personen festgelegt. Bedenken wir, wie viele Jahre diese Menschen noch hätten leben können, wenn nicht ein rücksichtsloses Wirtschaftssystem mit Kranken Profit machen würden. Stattdessen mussten sie jung und qualvoll sterben.

Es sind sicher viele Millionen Menschen, die in diesem System „unter die Räder kommen“, die nichts tun können als verzweifelt auf Veränderung zu hoffen, und die eine solche nicht mehr erleben werden, sollte es sie jemals geben, weil sie, sozusagen als Opfer der Wirtschaft, in jungen Jahren sterben. Was macht es für einen Unterschied, ob ein Mensch an CFS in der Psychiatrie stirbt, durch Umweltgifte an Krebs oder in einem armen Land verhungert?

Wir können nur hoffen, dass Sophia Criona irgendwann, und so bald wie möglich, Recht behält, mit dem Satz „Then it will all have been worth it…“

Autor: Amalie, CSN – Chemical Sensitivity Network, 22. Juli 2009

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• Genormt, Manipuliert, Krank – Was Duftstoffe machen
• Neuropsychiatrische Maskerade – Die Psyche ist nicht immer Ursache für psychische Symptome

Häufig genügt es, Hoffnung zu wecken, um Verbesserungen zu bewirken. Luborsky [1] fand in mehreren Studien, dass „die beste Basis für die Voraussage späterer Verbesserungen – die in den ersten Sitzungen geäußerte [Erwartung] schneller positiver Ergebnisse ist“. ([2], S. 107)

Lazarus [3] behandelte Patienten, die eine Hypnose wollten, statt dessen mit einer Standardentspannungstechnik. Die Patienten zeigten eine größere subjektive und objektive Verbesserung, wenn er wo immer möglich statt der Worts „Entspannung“ den Begriff „Hypnose“ gebrauchte.

Die Einstellungen und Erwartungen von Therapeut und Patient können großen Einfluss haben. Um diesen Effekt zu nutzen und Erwartungen zu koordinieren, kann man die Therapie mit einem „role-induction interview“ (ein Gespräch, in dem die gegenseitigen Erwartungen besprochen werden) beginnen. In mehreren Studien verbesserte dies das Ergebnis. In einer Studie über die Behandlung benachteiligter Menschen, die in Regel weniger mit der Kultur der Psychotherapie vertraut sind, verbesserten sich zwei Drittel, wenn Therapeut und Patient eine solche Vorbereitung erfahren hatten. Wenn nur der Patient oder der Therapeut entsprechend vorbereitet wurde, sank die Quote auf die Hälfte und bei Fehlen der Maßnahme auf ein Drittel. Bei McHugh gehört ein solches Gespräch zur handwerklichen Standardvorgehensweise. ([2], S. 45, [4])

Wer ist für Placebos empfänglich?

Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass die Empfänglichkeit für Placebobehandlungen stark von Aspekten der unmittelbaren Situation abhängt, und weniger von dauerhaften Persönlichkeitsmerkmalen (z.B. im Sinne der Big Five). In einer Studie von Frank ([2], S.144) wurde ein Teil der psychoneurotischen Patienten mit Placebos behandelt. Im Mittel ergab sich eine deutliche Verbesserung. Bei einigen hatte sich drei Jahre später ein Rückfall eingestellt, worauf hin die Behandlung wiederholt wurde. Die mittlere Verbesserung war wieder so groß wie beim ersten Mal, es gab jedoch keinen nennenswerten Zusammenhang zwischen der aktuellen Empfänglichkeit der Patienten für die Placebobehandlung (d.h. dem Ausmaß der erreichten Verbesserung) und der von vor drei Jahren.

Es gibt aber wohl einen Zusammenhang mit dem, was in der Literatur „locus of control“ (Kontrollüberzeugung) genannt wird. Menschen, die meinen, ihr Schicksal hänge vorwiegend von ihnen selbst ab, sprechen deutlich schlechter auf Placebobehandlungen an, als Menschen, die sich eher von durch von ihnen nicht kontrollierbare äußere Einflüsse bestimmt fühlen. ([2], S. 170)

Die Studie des National Institute of Mental Health (NIMH)

(„Nationales Institut für geistige Gesundheit“, öffentl. US-Einrichtung)

Eine weitere Möglichkeit, ein Analogon für eine Placebogruppe zu konstruieren, verfolgte die bekannteste, ambitionierteste und wichtigste Studie zur Effektivität von Psychotherapie, eine NIMH-Studie über die Wirksamkeit verschiedener Behandlungsansätze bei Depressionen [5]. Der Hauptzweck bestand in einem Vergleich von interpersonaler Therapie und kognitiver Verhaltenstherapie. Als Vergleichsgruppen dienten eine Gruppe, die mit trizyklischen Antidepressiva behandelt wurde und eine weitere, die stattdessen ein Placebo bekam. 239 Patienten wurden nach einem Zufallsverfahren auf diese vier Gruppen aufgeteilt. 28 Therapeuten nahmen teil. Nach einer 16-wöchigen Behandlungszeit hatte sich der Zustand der Teilnehmer aller Gruppen nach allen der angelegten Kriterien verbessert. Dabei verbesserte sich die Medikamentengruppe am schnellsten. Bei Nachuntersuchungen nach 6, 12 und 18 Monaten wurden kaum Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt: „Obwohl es eine signifikante Verbesserung zwischen der Zeit vor und nach der Behandlung gab, fanden sich überraschend geringe Unterschiede zwischen den Behandlungsregimen bei Beendigung.“

Das Fehlen von Unterschieden lag dabei weniger an einem schlechten Abschneiden der Therapiegruppen, als an dem guten Ergebnis der Placebogruppe. Die Mitglieder der Placebogruppe hatten im Übrigen die niedrigste Rückfallquote.

Es gab jedoch deutliche Unterschiede in der Wirksamkeit in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung. Bei schwer Erkrankten war die medikamentöse Behandlung klar besser und das Placebo klar schlechter. Die Psychotherapien lagen etwa in der Mitte dazwischen. Weniger schwer Erkrankte sprachen auf alle Behandlungen gleich gut an, inklusive Placebos. Die relative Vorteilhaftigkeit medikamentöser Behandlung bei schweren Depressionen fand sich auch in vielen anderen Studien.

Die gefundenen Unterschiede gehen vermutlich auf die höhere Anfangswirksamkeit der Psychotherapien und insbesondere des Antidepressivums zurück. Bei den Patienten, die die Behandlung beendet hatten, waren die Unterschiede der Placebogruppe zu den anderen Gruppen praktisch vernachlässigbar. Je mehr Frühabbrecher einbezogen wurden, desto schlechter war die Placebogruppe im Vergleich.

Die Erfolgsquote nach der Behandlung lag bei den Therapiegruppen zwischen 51 und 70%. Die Quote war dabei von dem verwandten Kriterium für „Erfolg“ abhängig. Bei der Placebogruppe lag sie etwas niedriger, bei 29 bzw. 51%. Die erreichten Durchschnittswerte für den Zustand der Patienten nach der Behandlung unterschieden sich in der Placebogruppe jedoch praktisch nicht von den Therapiegruppen.([5],S. 201 ff., [6])

Weitere Metastudien

Lambert und Bergins Zusammenfassung verschiedener Metastudien [7] ergab ebenfalls keinen nennenswerten Vorteil von Psychotherapie gegenüber Placebos bei nicht zu schweren Fällen: dem typischen Psychotherapiepatienten geht es in 79% der Fälle besser als jemandem ohne Behandlung, bei Placebobehandelten lag die Quote bei 66%.[5]

Die „optimistische“ Sicht

Verfechter der These, Psychotherapien seien besser als Placebos, interpretieren derartige Ergebnisse jedoch „optimistischer“. Ihrer Ansicht nach zeigen sie, dass echte Therapien deutlich besser wirksam sind als Placebobehandlungen oder allgemeine unterstützende Maßnahmen. (Einige Details zu diesen Interpretationsfragen lest ihr im nächsten Beitrag.) So kommt Lambert auch zu dem Schluss, dass Psychotherapie bei 75% der Fälle hilfreich ist. 75% „gesunden“ sogar wieder, dies aber erst nach 55 Sitzungen. Nach 20 Sitzungen kam er auf eine Wirksamkeit von 50% (Wir erinnern uns: bei der NIMH Studie von oben erreichte die Placebogruppe je nach Kriterium für „Gesundung“ eine Wirksamkeit von 29 bzw. 51% nach durchschnittlich 16,2 Sitzungen und unterschied sich im Mittelwert der Verbesserung nicht von „echten“Therapien.).

Die von Lambert beobachtete höhere Wirksamkeit bei langer Behandlungsdauer könnte auch auf einen Regressionseffekt zurückzuführen sein (s. Teil 2). Denn die durchschnittliche Dauer derartiger Krankheitsepisoden (Depressionen und Angsterkrankungen) beträgt nach Schätzungen aufgrund epidemiologischer Daten [8] [9] etwa zwischen ein und zwei Jahren. Wenn man bedenkt, dass die Betroffenen erst nach einer gewissen Zeit um professionelle Hilfe nachsuchen und diese meist erst nach einer gewissen Wartezeit auch erhalten, spricht hier viel für einen signifikanten Regressionseffekt. Das erklärt auch zumindest teilweise die immer wieder gefundene höhere Wirksamkeit von Langzeittherapien gegenüber kürzer dauernden Interventionen (jüngst z.B. wieder in).

Die offizielle Sicht der von den US NIMH geförderten Initiative Therapyadvisor für evidenzbasierte Therapien ist:. Darstellung Demnach liegt die Wirksamkeit von Therapien bei 75%, von Placebos bei 40% und ganz ohne Behandlung ist man bei ca. 18% Verbesserung (über die empirischen Grundlagen dieser Statistik findet man dort leider keine nachvollziehbaren Hinweise).

Die Qualifikation der Therapeuten spielt kaum eine Rolle…

Darüber hinaus spielt auch die Erfahrung und Ausbildung des Therapeuten praktisch keine Rolle: professionelles Training hat nur einen geringen Einfluss auf die Behandlungsergebnisse.

Smith, Glass und Miller [11] fanden in ihrer Übersichtsuntersuchung, dass Therapeuten mit Ph.D. oder M.D. bzw. ohne weiterführende Titel vergleichbare Ergebnisse produzierten. Eine andere umfassende Studie [12] fand ebenfalls keine derartigen Zusammenhänge. Professionell ausgebildete Therapeuten und Paraprofessionelle bzw. Laientherapeuten erzielten vergleichbare Erfolge. Weitere Studien von Hattie et.al. [13] sowie die Metaanalyse von Reinecker et.al. [14] erhärten das Ergebnis.

Es gibt jedoch Therapeuten, die systematisch erfolgreicher sind als andere, d.h. „bessere“ und „schlechtere“. Dies hat jedoch wenig mit der Ausbildung zu tun.

…aber das Vertrauen

Abschließend sei noch eine Studie zitiert, die erkennen lässt, wie die Reaktion auf ein Placebo von dem Vertrauen in den behandelnden Arzt abhängt ([2], S. 145,[10]). Dabei gab man einem Teil der Patienten („Psychoneurotiker“) Pillen-Placebos als Behandlung und sagte ihnen ausdrücklich, worum es sich dabei handelte. Die genauen Instruktionen lauteten: „Vielen Leuten mit ihrer Erkrankung wurde mit etwas geholfen, was man manchmal Zuckerpillen nennt, und wir glauben, dass auch Ihnen eine sogenannte Zuckerpille helfen könnte. Wissen Sie, was eine Zuckerpille ist? Eine Zuckerpille ist eine Pille, in der überhaupt kein Medikament drin ist. Ich denke, diese Pille wird Ihnen helfen, wie sie schon so vielen anderen geholfen hat. Wollen Sie diese Pille ausprobieren?“

Den Patienten wurde gesagt, sie sollten die Pille dreimal täglich über eine Woche nehmen. Danach würde dann eine endgültige Empfehlung für eine Behandlung gegeben. Von den vierzehn Patienten, die wiederkamen (der fünfzehnte wurde von dem Spott seines Ehepartners über die inaktive Pille davon abgebracht) berichteten alle über Verbesserungen.

Das mag zum Teil auf das Versprechen einer speziellen Behandlung nach einer Woche zurückzuführen sein. Von besonderem Interesse ist in diesem Zusammenhang jedoch, dass die, die sich sicher waren, ein Placebo bzw. ein Medikament zu nehmen, über eine größere Verbesserung berichteten, als die, die Zweifel hatten. Die, die sich in der einen oder anderen Richtung sicher waren, knüpften ihre Sicherheit an ihre Überzeugung, dass der Arzt ihnen damit helfen wollte. Ähnliche Ergebnisse existieren auch für klassisch medizinische und chirurgische Behandlungen.

Autor: Karlheinz, CSN – Chemical Sensitivity Network, 21. Juli 2009

• Teil IV: Psychotherapie – Das größte Placebo des 20. Jahrhunderts?
• Teil III: Psychopharmaka: Wirksam? Unwirksam? Schädlich? Placebo?
• Teil II: Die „Lösungen“ der Mainstream Medizin, auch bei MCS Psychotherapie und Psychopharmaka
• Teil I: Psychische Beeinträchtigung als Folge von Chemikalien-Sensitivität
• Neurogene Weiterschaltung: Relevanz bei Chemical Sensitivity (MCS)
• Chemikalien-Sensitivität (MCS): „Es ist alles nur in Deinem Kopf“ – „It’s all in your Head“
• Umweltmedizin: MCS „Psychostudien“ halten kritischer Betrachtung nicht Stand
• Neurogene Entzündung und Chemikalien-Sensitivität
• Chemikalien-Sensitivität: Solitäre chemosensitive Zellen entdeckt
• Trigeminale Chemorezeption – Bedeutung als eine Ursache für Chemical Sensitivity

Literatur:

[1] Luborski, L. (1976). Helping Alliances in Psychotherapy in: Claghorn J. L., Successful Psychotherapy, S. 92-118. Brunner/Mazel.

[2] Frank, JB, Frank J. (1991). Persuasion and Healing: a Comparative Study of Psychotherapy, Johns Hopkins Univesity Press.

[3] Lazarus, A.A. (1973). „Hypnosis“ as a Factor in Behavior Therapy, Int. J. Exp. Hypn. 21:25-31.

[4] Jacobs et. al. (1972). Preparation for treatment of the disadvantaged patient: Effects on disposition and outcome, Amer. J. Orthopsychiatry 42:666-74.

[5] Horwitz, Allen V. (2002), Creating Mental Illness, University of Chicago Press.

[6] Elkin et. al. (1989). NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program: General Effectiveness of Treatment, Archives of General Psychiatry 46:971-82.

[7] Lambert & Bergin (1994). The Effectiveness of Psychotherapy, in Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4th ed., ed. Bergin & Garfield, 143-190, John Wiley & Sons.

[8] Shepherd & Gruenberg (1957). The Age of Neuroses, Millbank Memorial Fund Quarterly 35: 258-65.

[9] Ingram & Smith, Mood Disorders, in: Maddux & Winstead (ed.) (2008). Psychopathology, Routledge/Taylor &Francis.

[10] Park & Covi (1965). Non-blind Placebo Trial: An Exploration of Neurotic Patients – Responses to Placebo when its inert Content is Disclosed, Archives of General Psychiatry 12:336-45.

[11] Smith, Glass, Miller (1980). The Benefits of Psychotherapy, Jons Hopkins University Press.

[12] Berman, Norton (1985). Does Professional Training Make a Therapist More Effective?, Psychological Bulletin 98:401-7.

[13] Hattie, J. A., et al. (1984): Comparative effectiveness of professional and paraprofessional helpers. Psychological Bulletin, Vol. 95, 534-541.

[14] Hans Reinecker in: Jürgen Margraf, Silvia Schneider (Hg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie: 1: Grundlagen, Diagnostik, Verfahren, Rahmenbedingungen, Springer, 2008, S. 95.

Zunächst soll der Begriff des Placebos in der Psychotherapie noch genauer geklärt werden.

Placebos – Eine Frage der Perspektive
Das Konzept des Placebos beruht auf dem meist sogenannten „medizinischen Modell“ von Krankheit und Heilung. Hierbei wird einem Symptom analog zu mechanischen Vorgängen auf eindeutige Weise eine physiologische Ursache zugeordnet, die das Symptom hervorbringt. Das logische Verhältnis ist das eines logischen Konditionals zwischen einer Wirkung (Krankheit, Symptom) und ihrer spezifischen Ursache. Die Behandlung der Krankheit bzw. des problematischen Symptoms erfolgt durch einen physikalischen oder chemischen Eingriff in den Mechanismus, der die Beseitigung der Ursache zum Ziel hat. Kann die Ursache dabei entfernt werden, verschwindet dem Modell gemäß auch das Symptom. Dieser Eingriff stellt die für die Wirksamkeit verantwortliche spezifische Komponente der Behandlung dar. Alle anderen Umstände (z.B. wer die Behandlung durchführt, dessen Stimmung, wo die Behandlung durchgeführt wird, Farbe und Name des Medikaments) werden für den Erfolg der Behandlung als belanglos angesehen. Es wird angenommen, dass sie keinen Einfluss auf das Ergebnis haben. Diese „sonstigen Umstände“ sollen im Folgenden auch als „Kontext“ der Behandlung bezeichnet werden.

Der Doppelblindversuch
Um nun die Wirksamkeit des spezifischen Faktors der Behandlung zu untersuchen, ersetzt man denselben durch einen anderen als wirkungslos geltenden. Um sonstige Ursachen für den Behandlungserfolg auszuschließen, muss alles andere, d.h. der Kontext, unverändert bleiben. Insbesondere darf der Austausch der vermeintlich wirksamen Komponente für Patient und Behandler nicht erkennbar sein. Das Ganze nennt man dann einen Doppelblindversuch (weil Patient und Behandler nicht um die Wirksamkeit oder Unwirksamkeit der spezifischen Komponente wissen).

Das Placebo
In der Praxis stellt man oft fest, dass es auch den mit einer als unwirksam geltenden spezifischen Komponente behandelten Patienten nach der Behandlung mehr oder weniger viel besser geht. Offenbar hat auch der als unwirksam angenommener Kontext der Behandlung eine Wirkung. Diese kann mit einem Doppelblindversuch von der Wirkung einer aktiven spezifischen Komponente getrennt beobachtet werden und wird als Placebowirkung bezeichnet. Die Placebowirkung ist also die Wirkung des Kontexts der Behandlung. Dieser umfasst alle Umstände derselben mit Ausnahme des aktiven, spezifischen Bestandteils.

In der Psychotherapie gibt es keine echten Placebos
Da der Behandler bei einer Psychotherapie immer weiß, ob seine Behandlung die vermeintlich wirksame spezifische Komponente (hier eine bestimmte meist von einer bestimmten Persönlichkeitstheorie abgeleitete Behandlungstechnik) enthält, ist hier grundsätzlich kein Doppelblindversuch möglich.

Der Placeboersatz
Als Placebobedingung zum Vergleich mit der „richtigen“ Therapie, die die spezifische Komponente enthält, werden oft Formen minimaler Behandlung (mit oder ohne Placebopille), unterstützende Beratung, nicht-direktive Beratung, Entspannungstechniken, Aufmerksamkeitskontrolle oder andere als unwirksam geltende Alternative Behandlungen herangezogen, d.h. solche, die nach den theoretischen Annahmen der Studienautoren keine „spezifischen“ Inhalte haben.

Stellvertretend für „unbehandelte“  Patienten nimmt man oft Leute, die auf einer Warteliste für eine Therapie stehen. Menschen, die eine Therapie machen, sind jedoch gewöhnlich hoch motiviert, was den Unterschied zur Wartelistengruppe verstärken kann, da die Erwartungen der Mitglieder der Wartegruppe zunächst enttäuscht werden. Studien mit solchen Kontrollgruppen liefern systematisch bessere Ergebnisse für die Therapiegruppe.[1]

Unterschiede zu „echten“ Placebos
Tatsächlich ersetzt man bei Verwendung von Placebogruppen in der Psychotherapieforschung nicht nur eine als wirksam angenommene spezifische Komponente durch eine unwirksame, sondern ändert auch Aspekte des Kontexts. Insbesondere weiß der Behandler, dass er eine unwirksame Behandlung durchführt, was allein schon einen deutlichen Einfluss auf die Wirksamkeit hat. Aber auch andere Inhalte, wie z.B. eine dem Patienten eventuell plausibel erscheinende Erklärung seiner Symptome wird durch etwas Anderes ersetzt, was dem Patienten vielleicht weniger einleuchtet. Weiter können die Behandlungsdauer und die Behandlungshäufigkeit unterschiedlich sein, etc.. Alle diese Faktoren können das Ergebnis beeinflussen.

Haben Therapien überhaupt spezifische Inhalte?
Ein mittlerweile sehr gut gesichertes Ergebnis der Psychotherapieforschung ist, dass die Natur der spezifischen Komponente (z.B. Verhaltenstherapie, Kognitive Therapie, Psychoanalyse etc.) praktisch keinen Einfluss auf das Behandlungsergebnis hat.

Hinsichtlich der Effektivität unterschiedlicher Therapieverfahren fand z.B. Luborski [2] wie schon Eysenck keine oder nur geringe Unterschiede zwischen Gruppen- oder Einzeltherapie, zeitlich begrenzten oder nicht begrenzten, klientenzentrierten oder traditionellen Therapien bzw. Verhaltens- oder anderen Therapien. Es gab auch ein „erstaunliches“ Fehlen von Zusammenhängen zwischen den verschiedenen Therapieformen, den behandelten Erkrankungen und der therapeutischen Effizienz. Mit zwei Ausnahmen: Psychotherapie mit medikamentöser Behandlung war bei Patienten mit psychosomatischen Symptomen besser als ohne Medikamente und Verhaltenstherapie war bei Phobien besonders effektiv. Es gibt unzählige weitere Studien, die dieses Ergebnis im Prinzip bestätigen (Dodo-Bird Effekt).

Selbst Beck, der Erfinder der kognitiven Therapie, kommentierte desillusioniert: „die Verfechter der kognitiven Therapie für Depression sind immer noch Belege dafür schuldig, dass etwas über unspezifische Prozesse Hinausgehendes die beobachteten Veränderungen bewirkt.“ [3]

Wampold [4] untersuchte die geringen gelegentlich gefundenen Unterschiede weiter und konnte sie vollständig auf (durch systematisch „gute“ oder „schlechte Therapeuten bedingte) Therapeuteneffekte reduzieren: „Wenn also Therapeuteneffekte richtig in Betracht gezogen werden, dann ist die Effektstärke“ [dazu später mehr] „von 0,2 komplett als Artefakt zu betrachten“ ([5], S. 97). „In Wirklichkeit ist der Behandlungseffekt offensichtlich null.“ (Wampold, [4], S. 200)

Empirisch lassen sich offensichtlich keine spezifisch wirksamen Bestandteile finden. Die spezifischen Bestandteile, die von der Theorieschule A für wirksam gehalten werden, gelten darüber hinaus bei Schule B als unwirksam und umgekehrt. Das legt den Verdacht nahe, dass die vermeintlichen spezifischen Inhalte der Psychotherapien über keine eigenständige Wirksamkeit verfügen und lediglich den Status weiterer Kontextbestandteile haben.

Das Kontextmodell
Konsequenterweise hat das zur Entwicklung des sogenannten „Kontextmodells“ geführt (z.B. [6]), das annimmt, dass die Wirkung von Psychotherapien allein aus Kontextkomponenten resultiert. Innerhalb eines solchen Modells kommt das Konzept eines Placebos nicht mehr vor. Es gibt hier keine isolierbaren technischen Bestandteile, die allein für die Wirksamkeit verantwortlich sind bzw. sein sollen.

Zwei Sichtweisen
Vom medizinischen Modell aus betrachtet ist eine Psychotherapie also ein Placebo („Vielleicht ist Psychotherapie das größte Placebo des späten 20. Jahrhunderts“, Shapiro [7]), im Kontextmodell dagegen nicht, da es dort keine Placebos gibt.

Die Studienpraxis
Obwohl das Konzept des Placebos im Zusammenhang mit Psychotherapiestudien nicht recht brauchbar ist, werden Psychotherapiestudien meist mit Placebovergleichsgruppen durchgeführt.

Wie oben schon angedeutet, ist die Vergleichbarkeit jedoch etwas problematisch. Generell wurde in diesen Gruppen im Vergleich zur Therapiegruppe ein mehr oder weniger großer Bestandteil des Behandlungskontexts ersetzt bzw. entfernt.

Es wurde der Psychotherapieforschung also generell das medizinische Modell zugrunde gelegt, das auch weiterhin dominiert.

Psychotherapiestudien
Die Wirksamkeit von Psychotherapien wurde zuerst von Eysenck (1952 und 1965) im Rahmen von Übersichtsstudien näher untersucht. Er fand bei etwa zwei Dritteln der Neurotiker eine spontane Remission (d.h. sie erholten sich von selbst). Die Erfolgsrate bei den untersuchten Therapieverfahren, darunter insbesondere die Psychoanalyse, lag etwa auf demselben Niveau. Dabei schnitten die untersuchten Therapieverfahren alle gleich ab, mit Ausnahme der Verhaltenstherapien, die in beiden Studien etwas besser als andere Verfahren waren.

Ein Vergleich mit Placebos
Jerome Frank behandelte zwölf Patienten, die mit einer Psychotherapie behandelt worden waren und nach zwei bis drei Jahren eine Verschlechterung erlebt hatten, zwei Wochen lang mit Pillen-Placebos. Die mittlere absolute Verbesserung war dabei genauso groß, wie zuvor (bei der Erstbehandlung vor zwei bis drei Jahren) nach sechs Monaten Psychotherapie. ([6], S.148)

Die Ergebnisse von Metastudien
Smith und Glass [8] fanden später in einer Metaanalyse von 375 Studien, dass Mitglieder der Gruppen, die Psychotherapie erhielten, besser abschnitten, als Mitglieder der Vergleichsgruppen. Jemand, der nach der Behandlung zufällig aus der Therapiegruppe ausgewählt wurde, hatte eine zwei zu eins Chance besser abzuschneiden, als jemand, der zufällig aus der Kontrollgruppe ausgewählt wurde.

Allerdings bedeutet dies auch, dass sich die Situation einzelner im Laufe einer Therapie auch relativ verschlechtern kann. Eine Psychotherapie hilft zwei Dritteln der Teilnehmer mehr als die Kontrollbedingung, während es etwa einem Drittel danach schlechter geht, als wären sie in einer Kontrollgruppe ohne Psychotherapie gewesen. ([9], S. 141)

Die Ergebnisse  von Smith und Glass werden heute von den meisten Psychotherapieforschern anerkannt. Sogar der sonst recht kritische Robyn Dawes ließ sich überzeugen, die Effekte seien sogar größer als bei den meisten medizinischen Verfahren. ([9], S. 51)

Insbesondere Eysencks Spontanremissionsrate von zwei Dritteln gilt als fragwürdig [1]. McHugh geht allerdings wiederum ebenfalls von einer Spontanremissionsrate von etwa 70% aus (Rachman in „Handbook of Abnormal Psychology“, 1973) ([10], S. 244).

Fortsetzung folgt.

Autor: Karlheinz, CSN – Chemical Sensitivity Network, 15. Juli 2009.

Teil I, II und III, sowie weitere Artikel zum Thema:

• Teil III: Psychopharmaka: Wirksam? Unwirksam? Schädlich? Placebo?
• Teil II: Die „Lösungen“ der Mainstream Medizin, auch bei MCS Psychotherapie und Psychopharmaka
• Teil I: Psychische Beeinträchtigung als Folge von Chemikalien-Sensitivität
• Neurogene Weiterschaltung: Relevanz bei Chemical Sensitivity (MCS)
• Chemikalien-Sensitivität (MCS): „Es ist alles nur in Deinem Kopf“- „It’s all in your Head“
• Umweltmedizin: MCS „Psychostudien“ halten kritischer Betrachtung nicht Stand
• Neurogene Entzündung und Chemikalien-Sensitivität
• Chemikalien-Sensitivität: Solitäre chemosensitive Zellen entdeckt
• Trigeminale Chemorezeption – Bedeutung als eine Ursache für Chemical Sensitivity

Literatur:
[1] Horwitz, Allen V. (2002), Creating Mental Illness, University of Chicago Press.
[2] Luborski et. al. (1975). Comparative Studies of Psychotherapies: Is it True That „Everyone Has Won and All Must Have Prizes“, Archives of General Psychiatry 32:995:1008.
[3] Hollon & Beck (1986). Cognitive and cognitive-behavioral Therapies, in Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 3rd ed., ed. Bergin & Garfield, 443-482, John Wiley & Sons.
[4] Wampold B. E. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings. Lawrence Erlbaum Associates
[5] Reiband, Nadine (2006). Klient, Therapeut und das unbekannte Dritte, Carl-Auer Verlag.
[6] Frank, JB, Frank J. (1991). Persuasion and Healing: a Comparative Study of Psychotherapy, Johns Hopkins Univesity Press.
[7] Shapiro (1997). The Powerful Placebo: From Ancient Priest to Modern Physician, Johns Hopkins University Press.
[8] Smith, Mary L.; Glass, Gene V. Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist. Vol 32(9), Sep 1977, 752-760.
[9] Dawes, R.M. (1994). House of Cards: Psychology and Psychotherapy Built on Myth. New York: The Free Press. Paperback, September 1996.
[10] McHugh, Paul R. (2005), Try to Remember, Dana Press.

Für alle Statistikfans haben wir ausgewertet, welche Artikel im CSN Blog im ersten Halbjahr 2009 am Häufigsten gelesen wurden.

Schaut Euch auch die Kommentare zu den Artikeln an, denn bei manchen Blogs waren sie es, die dafür sorgten, dass der Artikel so oft angeklickt wurde.

Die CSN Silvester-Party beispielsweise lief über die Kommentarfunktion und hatte 305 Kommentare, mit denen MCS Kranke für andere Stimmung erzeugten.

Wir wünschen interessante Lektüre,

Euer CSN Blogger-Team

Zum Lesen der CSN Top10 einfach die Artikel anklicken:

1. Strafanzeige gegen Umweltkranke erfolglos
2. Die Psychiatrisierung von MCS Kranken stellt in Deutschland den Tatbestand der Diskriminierung körperlich Behinderter dar
3. Akupressur – Wirksam, einfach, schnell
4. Die CSN Silvester Party ist eröffnet
5. Auch natürliche Duftstoffe sind äußerst bedenkliche Allergieauslöser
6. Gefahren durch Duftstoffe und Parfum-Infokarte zum Weitergeben
7. MCS – Multiple Chemical Sensitivity WHO ICD -10 T78.4
8. Erneut Herzversagen durch Deo bei einem Jugendlichen
9. Medikamentenunverträglichkeit bei Patienten mit MCS – Multiple Chemical Sensitivity häufig
10. Reaktion auf Parfum auch ohne Riechen des Parfums möglich

Neben der Psychotherapie ist auch die medikamentöse Therapie bei psychischen Problemen, oder was man dafür hält, heute weit verbreitet. Von deren Verfechtern erfährt der Kranke nichts über sein verdrängtes Sexualleben sondern wird über die Defizite seiner Hirnchemie aufgeklärt. Auch hier kommt ihm der kulturell gelernte Glaube an die Effektivität von Medikamenten und die Macht und Autorität der Wissenschaft zu Gute. Um derartige Effekte zu berücksichtigen, wird die Wirksamkeit in doppelt blinden Placebo Vergleichsstudien ermittelt, was bei Psychotherapien leider nicht geht. (Auf Probleme im Zusammenhang mit Nebenwirkungen soll in diesem Beitrag nicht eingegangen werden.)

Psychosen

Medikamente zur Behandlung für Psychosen (Neuroleptika) schneiden dabei für die spezifische Behandlung ebenderselben recht gut ab und sind heute ein wichtiges Instrument bei der Behandlung derartiger Erkrankungen. Bei diesen Erkrankungen nimmt man an, dass biologische Fehlfunktionen vorliegen. Es geht dabei im Wesentlichen um das, was man heute als Schizophrenie und als bipolare Störung bezeichnet. Das betrifft jedoch nur eine Minderheit der Personen, die man heute als „psychisch krank“ einstuft.

„Neurosen“

Medikamente für andere Erkrankungen als Psychosen werden i.a. als Antidepressiva bezeichnet und haben sich nach gängiger Meinung als mäßig wirksam erwiesen. Bei Depressionen etwa bei zwei Dritteln der Betroffenen.

Die Studienpraxis

In der Vergangenheit wurden jedoch von den Studien, die Bestandteil des Zulassungsverfahrens bei der amerikanischen FDA waren, meist nur solche veröffentlicht, die positive Ergebnisse für die Wirksamkeit der Psychopharmaka fanden. In einer Metaanalyse von 2008 [1] waren von 74 Studien 38 positiv und 36 negativ bzw. nicht positiv. Von den positiven waren alle bis auf eine veröffentlicht worden, von den negativen dagegen nur drei, 11 weitere wurden so präsentiert, dass der Eindruck eines positiven Ergebnisses erweckt wurde, während die restlichen 22 nie publiziert wurden.

Aufgrund der publizierten Literatur musste so der Eindruck entstehen, dass 94% der Studien positive Ergebnisse brachten, während es in Wirklichkeit nur 51% waren. Die „publizierte Wirkung“ war größer als die tatsächliche. An der herkömmlichen Meinung hinsichtlich der Erfolgsrate einer solchen Behandlung muss also gezweifelt werden.

In einer ebenfalls auf FDA-Daten gestützten Metastudie über Antidepressiva der neuesten Generation (SSRIs) [2] erreichten die Psychopharmaka nur bei extrem depressiven Patienten einen klinisch bedeutsamen Vorteil gegenüber Placebos. Dies jedoch nicht im Sinne einer besseren Wirkung der Medikamente, sondern wegen eines Rückgangs der Placebowirkung.

Die Auswahl der Probanden

In einer neuen umfassenden Studie [3] wird über verzerrende Effekte durch die Auswahl der Probanden bei für die Zulassung durch die FDA eingereichten Studien berichtet. Dort betrug die Remissionsrate bei Depressionen in der für die Studien ausgewählten Gruppe 34,4% gegenüber nur 24,7% bei Depressionspatienten, die man nicht für geeignet hielt. Der Anteil der Patienten, die auf die getesteten Medikamente ansprachen, lag in der Studiengruppe bei 51,6%, in der „nicht geeigneten“ dagegen nur bei 39,1%. Auch hier liegt eine Quelle von Verzerrungen vor, die zu einer systematischen Überbewertung der Wirksamkeit dieser Medikamente führt.

Unspezifische Effekte

Andere empirische Ergebnisse lassen vermuten, dass ein großer Teil des (ja auch bei den aktiven Medikamenten wirksamen) Placeboeffekts in Studien über Antidepressiva schlicht von der Anzahl der Patientenkontakte während der Studien abhängt. Wenn die Patienten öfter zu den Ärzten einbestellt werden, ist der Erfolg größer, unabhängig davon, ob sie ein Placebo oder ein Medikament erhalten haben. Es fand sich eine Verbesserung um 0,6 bis 0,9 Punkte auf der Hamilton Skala zur Messung der Depressionsintensität für jeden zusätzlichen Besuch während der Studien.[5]

Die Biologie

Unser wachsendes biologisches Verständnis zeigt, dass Depression eine extrem komplexe Verhaltensvariante ist, die von einer großen Anzahl von biologischen Mechanismen, Umwelteinflüssen und genetischen Dispositionen reguliert wird, von denen jeder nur einen kleinen Beitrag zum Krankheitsbild leistet. Von Medikamenten, die vermutlich nur einen einzigen Mechanismus beeinflussen (z.B. die SSRIs das Serotonin), kann man daher auch nur einen kleinen Einfluss auf die Gesamtheit der Biologie der Depression erwarten. Es sind von daher im Mittel von vornherein auch nur kleine Effekte zu erwarten. [5]

Unspezifische Wirkung

Antidepressiva zeigen vergleichbare Wirkungen bei Kranken wie auch bei gesunden Menschen und tun dies generell unabhängig von der vorliegenden Erkrankung. Sie wirken also nicht krankheitsspezifisch, was den (und in der Literatur auch strittigen) Krankheitsstatus der damit behandelten Zustände in Frage stellt. Es wurde daher auch schon vorgeschlagen, derartige Substanzen statt als Antidepressiva als generelle „psychische Energetisierer“ zu bezeichnen.[4]

Fragwürdige Praxis

All dies lässt die generalisierte Anwendung von Antidepressiva fragwürdig erscheinen. Auch werden sie zu einem großen Teil Menschen verschrieben, die nicht den Populationen angehören, an denen klinische Studien vorgenommen wurden. Hier fehlt jede empirische Grundlage für die Wirksamkeit. Die Behandlungsdauer liegt häufig über der in klinischen Studien untersuchten. Nebenwirkungen werden meist nur am Rande erwähnt und nicht systematisch untersucht.[5]

Der Nutzen

Aufgrund des oben Gesagten sind Antidepressiva wahrscheinlich nur bei ausgewählten Patienten mit schwerer Depression angezeigt. Vermutlich vorzugsweise nur bei solchen, die schwere Symptome haben und sonst auf nichts anderes angesprochen haben. Für die meisten Patienten mit gewissen depressiven Symptomen, die gegenwärtig Antidepressiva nehmen, wären Antidepressiva nicht die bevorzugte Option gewesen. Placebos wären praktisch genau so gut, wenn nicht besser, und wären toxisch unbedenklich und kostenlos.[5]

Die Moral von der Geschichte?

Loannidis wirft die Frage auf, ob es wirklich unmoralisch wäre, den Mythos dieser Pillen zu zerstören, angesichts der Tatsache, dass der größte Teil der Wirkung von Antidepressiva nur den Placeboeffekt widerspiegelt und die meisten Patienten nur so viel profitieren, wie der Placeboeffekt erlaubt. Man könnte sagen, dass eine Bevölkerung, die darüber informiert ist, dass Antidepressiva nicht wirklich wirksam sind, uns der Vorteile beraubt, die wir durch den Placeboeffekt bekommen, wenn wir diese Medikamente verabreichen. Ist es jedoch nicht andererseits unmoralisch, die Patienten zu belügen, und ihnen vorzuspiegeln, eine Behandlung sei wirksam, wenn sie es in Wahrheit nicht ist? Darüber hinaus: Wenn wir den Placeboeffekt benutzen wollen, wodurch ist es dann gerechtfertigt, dass das die Gesellschaft insgesamt mehr kostet als fast jede andere (wirklich wirksame) pharmakologische Behandlung für irgendeine andere Krankheit? Es ist schon etwas verrückt, für unsere Gesellschaft zu akzeptieren, dass jemand ein Vermögen mit dem offiziellen Verkauf von Placebos macht. [5]

Die Belege für die Wirksamkeit von Psychotherapien (über Placeboeffekte hinaus) sind jedoch nicht besser. [5]

Was man darüber weiß, erfahren wir in Teil Vier.

Autor: Karlheinz, CSN – Chemical Sensitivity Network, 11. Juli 2009

Teil I und II, sowie weitere Artikel zum Thema:

• Teil II: Die „Lösungen“ der Mainstream Medizin, auch bei MCS Psychotherapie und Psychopharmaka
• Teil I: Psychische Beeinträchtigung als Folge von Chemikalien-Sensitivität
• Neurogene Weiterschaltung: Relevanz bei Chemical Sensitivity (MCS)
• Chemikalien-Sensitivität (MCS): „Es ist alles nur in Deinem Kopf“ – „It’s all in your Head“
• Umweltmedizin: MCS – Psychostudien – halten kritischer Betrachtung nicht Stand
• Neurogene Entzündung und Chemikalien-Sensitivität
• Chemikalien-Sensitivität: Solitäre chemosensitive Zellen entdeckt
• Trigeminale Chemorezeption – Bedeutung als eine Ursache für Chemical Sensitivity

Literatur:

[1] Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R: Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008, 358(3):252-60.

[2] Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT: Initial severity and antidepressant benefits: a metaanalysis of data submitted to the Food and Drug Administration.PLoS Med 2008, 5(2):e45.

[3] Wisniewski S, et. al. „Can phase III trial results of antidepressant medications be generalized to clinical practice? A STAR*D report“, Am J Psychiatry 2009; 166: 599-607. http://www.medpagetoday.com/Geriatrics/Depression/14209

[4] Horwitz, Allen V. (2002), Creating Mental Illness, University of Chicago Press.

[5] John PA Ioannidis (2008). Effectiveness of antidepressants: an evidence myth constructed from a thousand randomized trials?, Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine 2008, 3:14.